微吸入及社区获得性肺炎

VAP 感染的原因
• 吸入（ aspiration ） •口咽部分泌物 •消化道返流
• 感染病灶直接蔓延 • 气道湿化或治疗性雾化吸入（inhalation） • 血行播散
J Clin Monit Comput. 2010;24(2):161-8
老年吸入性肺炎的危险因子
1. Suctioning 2. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) 3. Chronic heart failure 4. Presence of a feeding tube 5. Bedfast 6. Multiple comorbidities 7. Delirium 8. Weight loss 9. Dysphagia 10. Urinary tract infections 11. Mechanically altered diet 12. Dependence for eating 13. Bed mobility 14. Locomotion 15. Polypharmacy 16. Advanced age 17. Cerebrovascular accident (CVA) 18. Tracheostomy care
对HAP机制中微吸入的认识
一、有关吸入性肺炎和隐性吸入所致 HAP 的概念
吸入性肺炎 （aspiration pneumonitis）
系吸入酸性物质、 动物脂肪如食物、 胃容物以及其他刺激性液体 和发挥性的碳氢化合物后， 引起的化学性肺炎。
有害气体
淹溺
外
源
羊水、乳汁 性
燃油
吸
入
造影剂
口咽物
H胃反A流P 内源性吸入
1. 吞咽障碍
各种原因影响或干扰吞咽过程，造成摄入困难； 增加了吸入性肺炎、营养不良、脱水、体重减轻和气
道阻塞的危险，严重威胁人体的健康； 其病因为神经原性和非神经原性两类。
提示有吞咽障碍的症状与体征
• 口或咽吞咽困难 • 吞咽时咳嗽或呛咳 • 开始吞咽困难 • 食物粘在喉咙 • 流口水 • 不明原因体重减轻
老年吸入性肺炎伴随疾病
55
50
50 45 40 35 30 25 20 15 10
5 0
脑血管病
40.3
6.5 3.2
痴呆
脑脊髓神经 退行性变
糖尿病
11.3 8.1
肺疾病 心脏疾病
Tokuyasu H et al.Inter Med.2009:129
吸入性肺炎常见科室
二、有关吸入性肺炎的若干认识
Common Sources of VAP Pathogens: Aspiration Intubation Procedure Biofilm Formation Contaminated Secretions Contaminated respiratory equipment
泌物的微吸入（0.01ml），而口咽或食管/胃内容物大量吸 入并不常见； • 机械通气病人中，气管插管气囊周围的口咽部和声门下分 泌物的渗漏引起吸入的微生物进入下气道.
Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1 January/February 2008
Pathogenesis of VAP
Aspiration pneumonia should be considered a possibility without any relationship to ingestion of food.
内源性吸 入引起的
HAP
Shinji Teramoto. Expert Rev. Neurother. 9(8), 1187–1200 (2009)
内源性吸入引起的 HAP —— 吸入性肺炎
Aspiration needs to be divided into apparent aspiration, as when choking while swallowing during meals, and silent aspiration of unnoticed nasal, throat and periodontal secretions, which mainly occurs at night.
需反复的吸痰
COPD 慢性心衰 留置鼻饲管 长期卧床 多种基础疾病 神经错乱 体重减少 吞咽困难 尿道感染 饮食的物理性质改变 依靠喂养进食 睡眠时的反复躁动 移动 多药合用 高龄 脑血管意外 气管切开护理
Cichero and Murdoch (2006), Leonard and Kendall (2008), Mandell et al.(2007)
机械通气患者下呼吸道感染的病理生理
“误吸”，一般吸入的都是细菌
“吸入空气”，病毒、结核、真菌
Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53.
加拿大 HAP 和 VAP 临床实践指南
• 内源性感染是 HAP 和 VAP 的最常见的原因； • 外源性感染并不常见，一般发生于入住 ICU 的晚期； • 呼吸道最初的细菌 定植普遍存在，随后发生的是口咽部分
呕吐物
肺炎中作为机制的吸入性肺炎含义——
有或无明显的吸入过程、无外源性吸入物
吸入性肺炎是指口咽部分泌物和胃内容物反流吸入至喉 部和下呼吸道，引起的多种肺部综合征。吸入量较大时可 引起急性化学性吸入性肺炎或 HAP（显性吸入引起的 HAP ，临床上可称为吸入性肺炎或××疾病相关性肺炎）；如 果吸入量微少时将口咽部寄植菌带入肺内导致 HAP（隐性 吸入引起 HAP，是作为机制的吸入，一般临床上不称之为 吸入性肺炎，而谓之××疾病相关性肺炎）。
• 声音变化 (wet voice) • 鼻反流 • 食道性吞咽障碍 • 食物粘在胸腔或咽喉感 • 口或咽反流 • 饮食习惯改变 • 复发性肺炎
CHEST 2003; 124:328–336
相ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ体检
• 检查颅神经 V及VII-XII • 观察口唇闭合，颌关闭，咀嚼，舌体运动和强度
腭和喉上抬, 唾液以及口腔的敏感性 • 检查患者的意识水平和神志状态 • 发音困难和构音困难 • 检查口咽粘膜的完整性和牙齿 • 检查软腭的位置和对称