腰椎滑脱 骨科专科病例分享
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郴州骨科医院
腰椎滑脱 骨科专科病例分享
患者基本情况
• 姓名：张 X • 年龄：60岁 • 性别：女 • 婚姻：已婚 • 联系电话：1817**30 • 病史陈述者：患者本人
•出生地：郴州市北湖区 •民族：汉 •职业：农民 •住址：湖南省郴州市北 湖区石盖塘镇 入院方式：步行
主诉：腰部疼痛伴左下肢麻木20年
出院后回访
• 多次电话回访患 者，效果均表示 满意。
谢谢 !
•现病史： 自诉于20年前无明显诱因出现腰部疼痛伴左下
肢麻木，反复发作，持续性加重，站立行走负重及 弯腰症状明显，卧床休息后减轻，经理疗及口服药 物治疗，症状未明显改善，为求治疗而来我院。经 拍片检查以“第四腰椎滑脱”收入院。自发病来， 患者神志清，精神正常，睡眠欠佳，饮食正常，大 小便如常，体重无明显改变。
诊断
• 入院诊断： • 1.第4腰椎滑脱（I°）2.腰椎间盘突出症
• 诊断依据： • 1、 患者腰部疼痛伴左下肢麻木， • 2、腰部功能受限 • 3、休息后减轻，活动后加重。 • 4、DR示：腰椎序列失稳，腰4椎弓崩裂并腰4椎
体向前滑脱（I°），腰椎退行性变。腰椎MRI示： 1.腰椎退行性变，腰椎失稳，2.腰4椎体I度滑脱， 椎弓峡部不连。3.腰4-5椎间盘膨出并突出，4.腰 2-3、3-4椎间盘膨出，变性。
一般病史
• 既往史：否认"高血压病"、"糖尿病"、"冠心病"等 病史，否认"伤寒"、"结核"、"肝炎"等慢性传染性 病史，否认重大外伤史及手术史，否认输血史， 否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。
• 个人史：出生于原籍，无长期外出居住史，居住 环境好，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好， 否认毒物、放射性物质接触史及不洁性生活史。
• 月经史：14岁初潮，行经5-6天，周期28-30天， 48岁绝经。阴道无异常流血，白带正常。
• 婚育史：23岁结婚，育有2女1子，子女体健。
• 家族史：家族成员均体健，否认家族遗传病史、 传染病史及此类病史。
体格检查
•T：36.3℃ P：68次/分 R： 20次/分 BP：111/79mmHg Wt56Kg
发育正常，营养一般， 神志清楚，自如面容，对答 切题，自主体位，检查合作。
专科情况
• 脊柱生理弯曲存在，腰部疼痛，前屈：45°、后伸： 10°，左侧弯：0°，右侧弯：10°，腰1-骶1棘上棘 旁压痛、叩击痛，以第4腰椎左侧间隙为甚，向左 下肢放射痛至小腿，腰4-5棘突可触及明显台阶感， “4”字试验腰部疼痛加重，左侧直腿抬高15°， 右侧直腿抬高50°，左膝腱反射减弱，右膝腱反射 及双跟腱反射正常，左大腿前外侧、小腿内侧、 第一足趾皮肤浅感觉减退，踇背伸力减弱，左下 肢肌力IV级，右下肢肌力V级，双下肢肌张力、足 背动脉搏动正常。
术前讨论
医患沟通
完善术前检查，经全院专家会诊，与患者及家属对该手术治疗方案，及 术中可能出现的风险，术后产生的并发症做仔细认真沟通讲解，取得患 者及家属对治疗方案的认同并签写手术知情告知书
手术场景
术后复查DR
DR提示： 内固定术后 改变，内固 定装置无松
动。
术后康复治疗
给予预防感染、 手术切口换药、 理疗等对症支持 治疗，指导功能 锻炼，患者符合பைடு நூலகம்术后锻炼要求， 患者腰部疼痛及 左下肢麻木基本 消失，给予出院。
上级医师查房
• 欧阳兆书副主 任医师仔细阅 读病例，详细 查体看病人， 同意目前诊断 及手术治疗方 案，并指示： 完善术前准备。
文献-资料
应用文献— ———实用 骨科学 第四 版
• 邓恒松 医生： • 根据患者病史、体征及检查，可诊断为：1、腰4 椎体滑脱症2、腰椎间盘突出症，非手术治疗无效，有 手术适应症。同意拟行腰椎后路椎管减压、椎间盘髓核 摘除、植骨融合内固定术治疗方案。患者及家属同意手 术治疗。手术时小心暴露，脊髓、神经的副损伤。术后 指导患者康复锻炼。 • 马西耀副主任 医生： • 患者诊断明确，有手术适应症，无明显手术禁忌 症，患者及家属同意手术，内科医师已经查看病人及阅 读病历，患者无严重的内科器质性病变，无明显不适， 身体各器官能耐受手术，可拟行手术治疗。 • 总结： 刘社庭 主任： • 患者诊断为：1、腰4椎体滑脱症 2、腰椎间盘突出 症 ，有手术适应症，拟定在腰硬联合麻醉下行腰4-5椎 后路椎管减压、椎间盘髓核摘除、植骨融合内固定术治 疗方案正确。做好术前准备，备血，同病人及家属充分 沟通。
鉴别诊断
•腰背肌筋膜炎 腰背部疼痛，呈游走性，与受凉劳累不良姿势有
关，清晨时疼痛加重，活动后减轻。 •腰椎间盘突出症：
腰部及下肢的放射痛，可伴麻木，经卧床休息等 保守治疗后症状可缓解，活动后加重，CT及MRI检 查可发现腰椎间盘突出症。 •腰椎肿瘤
腰椎或腰骶椎管原发或者继发肿瘤可能出现腰部 疼痛加重，疼痛持续性加重，可出现括约肌障碍， 椎管造影及MRI可见椎管内占位性病变。
辅助检查
• 辅助检查： • DR示： • 腰椎序列失稳，腰4
椎弓崩裂并腰4椎体 向前滑脱（I°），腰 椎退行性变。
辅助检查
斜位片
资料
可显示峡部崩裂情况
资料
辅助检查
腰椎MRI示：1. 腰椎退行性变， 腰椎失稳，2.腰 4椎体I度滑脱， 椎弓峡部不连。 3.腰4-5椎间盘膨 出并突出，4.腰 2-3、3-4椎间盘 膨出，变性。
一般辅助检查
• 血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、 • 血糖、风湿四项、电解质、 • 凝血功能、输血前四项未见明显异常。 • 心脏彩超示： • 1.主动脉瓣退行性病变伴轻度关节不全。2.左室
舒张功能减低。3.左室收缩功能测值正常值低值， 双下肢血管彩超示：双下肢动静脉暂未见明显异 常声像。腹部彩超示：肝、胆、胰、脾及双肾、 膀胱未见明显异常。
腰椎滑脱 骨科专科病例分享
患者基本情况
• 姓名：张 X • 年龄：60岁 • 性别：女 • 婚姻：已婚 • 联系电话：1817**30 • 病史陈述者：患者本人
•出生地：郴州市北湖区 •民族：汉 •职业：农民 •住址：湖南省郴州市北 湖区石盖塘镇 入院方式：步行
主诉：腰部疼痛伴左下肢麻木20年
出院后回访
• 多次电话回访患 者，效果均表示 满意。
谢谢 !
•现病史： 自诉于20年前无明显诱因出现腰部疼痛伴左下
肢麻木，反复发作，持续性加重，站立行走负重及 弯腰症状明显，卧床休息后减轻，经理疗及口服药 物治疗，症状未明显改善，为求治疗而来我院。经 拍片检查以“第四腰椎滑脱”收入院。自发病来， 患者神志清，精神正常，睡眠欠佳，饮食正常，大 小便如常，体重无明显改变。
诊断
• 入院诊断： • 1.第4腰椎滑脱（I°）2.腰椎间盘突出症
• 诊断依据： • 1、 患者腰部疼痛伴左下肢麻木， • 2、腰部功能受限 • 3、休息后减轻，活动后加重。 • 4、DR示：腰椎序列失稳，腰4椎弓崩裂并腰4椎
体向前滑脱（I°），腰椎退行性变。腰椎MRI示： 1.腰椎退行性变，腰椎失稳，2.腰4椎体I度滑脱， 椎弓峡部不连。3.腰4-5椎间盘膨出并突出，4.腰 2-3、3-4椎间盘膨出，变性。
一般病史
• 既往史：否认"高血压病"、"糖尿病"、"冠心病"等 病史，否认"伤寒"、"结核"、"肝炎"等慢性传染性 病史，否认重大外伤史及手术史，否认输血史， 否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。
• 个人史：出生于原籍，无长期外出居住史，居住 环境好，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好， 否认毒物、放射性物质接触史及不洁性生活史。
• 月经史：14岁初潮，行经5-6天，周期28-30天， 48岁绝经。阴道无异常流血，白带正常。
• 婚育史：23岁结婚，育有2女1子，子女体健。
• 家族史：家族成员均体健，否认家族遗传病史、 传染病史及此类病史。
体格检查
•T：36.3℃ P：68次/分 R： 20次/分 BP：111/79mmHg Wt56Kg
发育正常，营养一般， 神志清楚，自如面容，对答 切题，自主体位，检查合作。
专科情况
• 脊柱生理弯曲存在，腰部疼痛，前屈：45°、后伸： 10°，左侧弯：0°，右侧弯：10°，腰1-骶1棘上棘 旁压痛、叩击痛，以第4腰椎左侧间隙为甚，向左 下肢放射痛至小腿，腰4-5棘突可触及明显台阶感， “4”字试验腰部疼痛加重，左侧直腿抬高15°， 右侧直腿抬高50°，左膝腱反射减弱，右膝腱反射 及双跟腱反射正常，左大腿前外侧、小腿内侧、 第一足趾皮肤浅感觉减退，踇背伸力减弱，左下 肢肌力IV级，右下肢肌力V级，双下肢肌张力、足 背动脉搏动正常。
术前讨论
医患沟通
完善术前检查，经全院专家会诊，与患者及家属对该手术治疗方案，及 术中可能出现的风险，术后产生的并发症做仔细认真沟通讲解，取得患 者及家属对治疗方案的认同并签写手术知情告知书
手术场景
术后复查DR
DR提示： 内固定术后 改变，内固 定装置无松
动。
术后康复治疗
给予预防感染、 手术切口换药、 理疗等对症支持 治疗，指导功能 锻炼，患者符合பைடு நூலகம்术后锻炼要求， 患者腰部疼痛及 左下肢麻木基本 消失，给予出院。
上级医师查房
• 欧阳兆书副主 任医师仔细阅 读病例，详细 查体看病人， 同意目前诊断 及手术治疗方 案，并指示： 完善术前准备。
文献-资料
应用文献— ———实用 骨科学 第四 版
• 邓恒松 医生： • 根据患者病史、体征及检查，可诊断为：1、腰4 椎体滑脱症2、腰椎间盘突出症，非手术治疗无效，有 手术适应症。同意拟行腰椎后路椎管减压、椎间盘髓核 摘除、植骨融合内固定术治疗方案。患者及家属同意手 术治疗。手术时小心暴露，脊髓、神经的副损伤。术后 指导患者康复锻炼。 • 马西耀副主任 医生： • 患者诊断明确，有手术适应症，无明显手术禁忌 症，患者及家属同意手术，内科医师已经查看病人及阅 读病历，患者无严重的内科器质性病变，无明显不适， 身体各器官能耐受手术，可拟行手术治疗。 • 总结： 刘社庭 主任： • 患者诊断为：1、腰4椎体滑脱症 2、腰椎间盘突出 症 ，有手术适应症，拟定在腰硬联合麻醉下行腰4-5椎 后路椎管减压、椎间盘髓核摘除、植骨融合内固定术治 疗方案正确。做好术前准备，备血，同病人及家属充分 沟通。
鉴别诊断
•腰背肌筋膜炎 腰背部疼痛，呈游走性，与受凉劳累不良姿势有
关，清晨时疼痛加重，活动后减轻。 •腰椎间盘突出症：
腰部及下肢的放射痛，可伴麻木，经卧床休息等 保守治疗后症状可缓解，活动后加重，CT及MRI检 查可发现腰椎间盘突出症。 •腰椎肿瘤
腰椎或腰骶椎管原发或者继发肿瘤可能出现腰部 疼痛加重，疼痛持续性加重，可出现括约肌障碍， 椎管造影及MRI可见椎管内占位性病变。
辅助检查
• 辅助检查： • DR示： • 腰椎序列失稳，腰4
椎弓崩裂并腰4椎体 向前滑脱（I°），腰 椎退行性变。
辅助检查
斜位片
资料
可显示峡部崩裂情况
资料
辅助检查
腰椎MRI示：1. 腰椎退行性变， 腰椎失稳，2.腰 4椎体I度滑脱， 椎弓峡部不连。 3.腰4-5椎间盘膨 出并突出，4.腰 2-3、3-4椎间盘 膨出，变性。
一般辅助检查
• 血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、 • 血糖、风湿四项、电解质、 • 凝血功能、输血前四项未见明显异常。 • 心脏彩超示： • 1.主动脉瓣退行性病变伴轻度关节不全。2.左室
舒张功能减低。3.左室收缩功能测值正常值低值， 双下肢血管彩超示：双下肢动静脉暂未见明显异 常声像。腹部彩超示：肝、胆、胰、脾及双肾、 膀胱未见明显异常。