2016NPUAP最新压疮护理新进展

2期压力性损伤组织剖面图和患者照片
2期压力性损伤： 部分皮层缺失，真皮暴露
1、部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或 红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。但不会暴露 脂肪层和更深的组织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。 2、该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD) 如尿失禁性皮炎 (IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关的皮肤损伤（MARS） 或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。
卧床病人，80％的压疮发生于骶尾部和足跟部
压疮的好发部位
压疮发生部位
骶尾部 （23%）
外踝 （7%） 坐骨 （24%）
足跟 （11%）
髂前上棘 （4%）
压 疮 的 多 发 部 位
压 疮 易 发 生 的 部 位
压疮的易患人群
1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局 部组织长时间受压。 2.老年人 ：>70岁。 3.肥胖者：加大了承受部位的压力。 4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。 5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力。 7.石膏固定病人：翻身活动受限。 8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 9.发热病人：排汗过多 10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。 11.强迫体位严格限制翻身。
压疮评估工具
1、国际上常用并得到公认的评估表有：Braden评估 表、诺顿评估表、安德森评估表、杰克逊评估表、 卡宾评估表 2、使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压 疮预防措施的强度和有效性。 3、与其他量表相比，Braden量表能提供较均衡的敏 感性和特异性，是一种较好的风险预测工具。 4、Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮 风险因素评估，需要结合其他评估方法。
这是从病因角度的定义 医疗器械相关压力性损伤是由于使用诊断或 治疗目的器械所引起的。所导致的组织损伤通常 与所使用器械的形状相吻合。损伤可按照分期系 统进行分期 粘膜压力性损伤：粘膜压力性损伤发生在粘 膜，损伤部位使用过医疗器械。由于组织解剖结 构的原因，现有分期系统不适用于粘膜压力性损 伤
深部组织损伤
3期压力性损伤的组织剖面图和患者照片
3期压力性损伤：全皮层缺失
1、全层皮肤缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口 边缘会有卷边（上皮内卷）现象。腐肉和或焦痂可能存在。 2、深度按解剖位置而异；皮下脂肪较多的部位可能会呈现较 深的创面，在没有皮下脂肪组织的地方是表浅的，包括鼻梁、耳朵 、枕部和踝部。潜行和窦道也可能存在。 3、不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和骨头。如果腐肉或 坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤
首次评估：
患者入院后24小时内由责任护士进行系统的全身皮肤评估 记录 评分结果≤12分需填写高危压疮防治监控表，上报到压疮
管理小组。
再次评估：
⑴评分在10—12分每周评估1次，评分在9分以下每天评估1次
⑵ICU患者和评分结果≤9分者需每日评估记录 ⑶病情变化时要随时评估
压疮的预防措施
1、体位安置与变换
4期压力性损伤的组织剖面图和患者照片
4期压力性损伤：全层皮肤及组织缺失
1、全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌
肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。
2、伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦 道经常可见。深度按解剖位置而异。 3、如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度， 即出现不明确分期的压力性损伤。
压疮预防措施—体位安置与变换
5、体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程 度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定 6、协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者 身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。 7、使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持 患者适宜的活动程度。
压疮预防措施—体位安置与变换
差 有危险
不
足
适
当
潜在危险
无危险
Braden
轻度危险 中度危险 高度危险 极度危险
评分表
15—18分 13—14分 10—12分 9分以下
分数 6—23分 越低越危险
压疮发生的特点
在长期卧床、急危重症，创伤手术这样一些特殊 情况下，组织受压引起缺血和坏死，压疮的发生很 快，创伤手术多出现在手术当天 与手术时间长短呈正相关
时，在两个接触面上就会产生阻 碍物体运动的力。
促发因素
1、理化因素刺激性
如皮肤经常受到潮湿及排泄物等的刺激
2、全身营养不良
常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、 瘫痪等病人
3、年龄
压疮的三力作用
压力、剪切力和摩擦力
损伤深层 的组织 造成皮肤缺 血性损害
剪切力
垂直 压力
损伤皮 肤表皮
摩擦力
压疮易患部位的评估
NPUAP 2016压疮分期
• • • • • • 深部组织损伤Deep Tissue Pressure Injury 1期（Stage 1） 2期（Stage 2 ） 3期（Stage 3 ） 4期（Stage 4 ） 不明确分期 Unstageable Pressure Injury
医疗器械相关压力性损伤：
不可分期的患者照片
不可分期的压力性损伤
1、全层皮肤和组织的 缺损因腐肉或焦痂掩盖了 组织损伤的程度。 2、一旦腐肉和坏死组 织去除后，将会呈现3 期 或4 期压力性损伤。
不可分期
此期压力性损伤彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴 露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期。清创前 通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、 恶臭。 应当注意的是，在缺血性肢体、踝部或足跟部稳 定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或动）， 相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。
避免局部组织长期受压－定时翻身
保护骨隆突处
气垫.软垫、海绵 垫、水褥垫等保护 设备.
压疮预防措施—支撑面
1、应用支撑面可以有效降低压疮发生率。 2、使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮 预防有效性的持续评估。 3、在椅子或轮椅上使用减压坐垫。 4、医用羊皮垫能有效降低压疮发生率。 5、避免使用环状或圈型装置、充水手套和非医用的 合成羊皮垫。
如 何 预 防？
我院的压疮管理
1、压疮管理小组（14人）： 内科系统8人+外科系统6人 2、压疮联络员（19人） 3、压疮管理小组组织结构 4、压疮管理流程图
进行从头到脚的评估，特别关注骨隆处的皮肤，包括骶部， 坐骨结节，大转子和足跟。每次给患者体位变换时都是进行简 要皮肤评估的机会。
压疮的测评频度
该分期不能用于 描述血管、创伤、神 经性伤口或皮肤病
1期压疮剖面图和模型
1期压力性损伤： 皮肤完整，指压不变白的红斑
1、 指压时红斑不会消失（非苍白性发红） 2、局部组织表皮完整，出现非苍白性发红，深肤色人群 可能会出现不同的表现。 3、局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能 会先于视觉的变化。 4、颜色变化不包括紫色或褐红色变色，出现这些颜色可 能表明深部组织损伤。
1、皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或紫色 2、完整或破损的皮肤出现局部持续的非苍白性深红色，栗 色或紫色，或表皮分离呈现深色的伤口床或充血水疱。 3、疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。
深部组织损伤
3、此种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨 骼和肌肉交界面导致。 4、该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能 溶解而不出现组织缺失。 5、厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快足跟部最常见。 6、这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变也可 迅速发展，致多层皮下组织暴露。
Braden评分表
评分内容 评估计分标准 1分 2分 3分 4分 评分
1.感知能力 完全丧失 严重丧失 轻度丧失
2.潮湿程度 持久潮湿 十分潮湿 偶尔潮湿
未受损害
很少潮湿
3.活动能力 卧床不起 局限椅上 偶尔行走
4.移动能力 完全受限 严重受限 轻度受限
经常行走
未受限 良 好
5.营养摄取 能力
6.摩擦力和 剪切力
医疗设备相关压力性损伤
这描述了病因。使 用该分期系统进行分期 。医疗设备、装置设计 和用于诊断或治疗的目 的。 由此产生的压力损 伤一般符合模式或设备 的形状。应该使用该分 期系统进行分期。
器械相关压疮
1、可发生在非骨隆突部位的皮肤或粘膜 2、由器械下方或周围持久、未缓解的压力或潮湿所 致（如鼻胃管、气管造口、吸氧面罩） 3、压疮通常与器械形状吻合 4、多发生在头部、颈部、面部和耳部
剪切力：是施加于相邻物体
的表面，引起相反方向的进 行性平行滑动的力量。剪切 力作用于深层，引起组织的 相对位移，能切断较大区域 的小血液供应，导致组织氧 张力下降，因此它比垂直方 面的压力更具危害。
皮
骨 肌 脂 肪 肉
头
肤
摩擦力引起压疮的机制
摩擦力：是一个物体在另一个物体
表面上运动或有作相对运动趋势
压疮预防措施—支撑面
6、局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于 没有床垫的床架上。 7、对所有压疮高危人群而言，使用高级别的泡沫 床垫比医院普通泡沫床垫更好。 8、使用荞麦皮床垫或气垫床可有效的预防压疮发 生。
避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激
保持皮肤清洁干燥 保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染 要及时更换 不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤 为患者安排合适的卧位，防止身体下滑
8、限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间。 9、指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每15～ 30min减压15～30s，每1h需减压60s。 10、脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多种坐姿（如：前倾、 斜倚、直立等）。 11、危重患者在体位安置与变换过程中要注意密切观察病情。 12、应对需要进行手术的压疮高危人群给予重点关注。
压疮防治新进展
1
2016NPUAP最新定义与分期 压疮发生的原因及好发部位
压疮评估及我院压疮管理 压疮预防及治疗新进展 伤口评估及压疮的治疗成效
2
学 习 内 容
3
4
5
NPUAP最新专家共识（2016.4.13）
在NPUAP压力性损伤分期系统中由“压力性损伤” 取代“压疮”，以更准确的描述压力性损伤，包括 皮肤完整和溃疡 在过去的分期系统中1期压疮和深部组织损伤指受 损而完整皮肤，而其它分期指开放性溃疡。将各期 损伤均命名为压疮可造成困扰 分期由阿拉伯数字（1、2、3）取代罗马数字（ Ⅰ 、 Ⅱ、 Ⅲ ） 用“深部组织损伤”取代“疑似深部组织损伤”
粘膜压力性损伤
1、 粘膜压力性损伤是医疗设备使用在粘 膜局部所造成的损伤。 2、由于这些组织损伤的解剖结构无法进行 分期。
压疮发生的危险因素
术前等待时间和手术时间是导致术中压疮发生的重 要危险因素，当手术时间大于6h时，术中压疮发生率明 显增高
压疮发生的主要原因
压力
压疮
剪切力 摩擦力
剪切力引起压疮的机制
Βιβλιοθήκη Baidu
与所受压力、摩擦力、剪切力的大小呈正相关
采取积极有效的预防措施可明显降低压疮的发生率
压疮的危害性
肉体上：局部疼痛、加重病情，严重时可危及生命 精神上：不良的情绪影响对患者的进一步治疗
经济上：治疗费用增加，时间的额外投入
对医院：住院时间延长，并可能引发为医疗纠纷 医护人员：加重了工作量，可能造成不和谐的医患关系 做好病人的皮肤护理工作， 预防压疮的发生对病人的康复尤为重要！
器械相关压疮预防要点：
1、应选择合适的器械尺寸，确保正确的定位和护理， 经常检查皮肤，从而使皮肤损伤的风险最小化 2、当患者病情允许时，定期调整器械定位是关键。 至少应每班调整一次
骨科常见医疗器械相关性压力性损伤
可考虑预防性使用敷料来预防医疗器械相关压疮
避免预防性敷料过多叠加导致器械-皮肤界面压力增加
（最新）“压力性损伤”（压疮）的定义
压力性损伤是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通 常位于骨突出部位，或与医疗器械或其它器具相关 这种损伤可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有 疼痛
这种损伤是由强和/或持久的压力或者压力联合剪切 力引起的 软组织对压力和剪切力的耐受性可受微气候、营养 、灌注、基础疾病和软组织情况的影响
2、选择合适的支撑面 3、皮肤护理 4、营养支持
——《中国压疮预防指导意见》
压疮预防措施—体位安置与变换
1、侧卧位时尽量选择30°侧卧位。 2、充分抬高足跟。 3、除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30°体位、 半坐卧位和90°侧卧位。 4、所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受 压部位承受压力的时间和强度。