肩难产的病因分析及诊疗指南

肩难产发生的原因：

主要有巨大胎儿、B超检查胎儿胸径及胸围、肩围过大、胎儿异常、骨盆异常等方面的原因。本例产妇是经产妇，孕期检查以及入院时检查血糖无异常，可除外糖尿病的影响；已经足月顺产2孩，因此不存在骨盆异常的原因；而新生儿出生时体重为3500克，亦排除了巨大儿方面的原因；孕期的检查以及B超检查均未有提示胎儿畸形及胎儿水肿等异常，可以除外胎儿异常的原因，但B超检查未做胸径、肩围、胸围的测量，因此无法通过它们与双顶径、头围的比较预测是否有这方面因素导致肩难产发生的可能，但排除其他的病因的情况下，这方面原因导致发生肩难产的可能性对于本产妇来说是最大的。在这方面可以和超声检查医生沟通，在产前的B超检查当中常规做这些项目的检测以及比较，以有利于临床对肩难产做出较准确的预测，有利于帮助孕妇选择最有利的分娩方式，尽最大可能保证母儿的安全。

（图一：肩难产的病因）

肩难产对母儿的影响

1、对胎儿以及新生儿的影响：肩难产在前肩嵌顿的时候，会因为压迫使血流受阻而导致胎儿缺氧，胎儿胸廓在产道内受挤压不能建立呼吸，可以导致出生时出现不同程度的新生儿窒息，严重者可以导致胎死宫内、死产、颅内出血等。本例胎儿在娩出后仅出现轻度窒息，未有产伤发生，属于预后较好的一种情况。肩难产的情况下，需要做好新生儿窒息抢救的准备，如稀释后的肾上腺素、地塞米松等药物、新生儿气管插管物品、必要时请新生儿科医生到产房协同进行新生儿的处理等，尽可能把不利影响降到最小。娩肩的过程中注意胎儿面部肤色的变化，胎心率的变化，有无脐带脱垂受压等异常。从预防医疗纠纷的层面出发，还要在肩难产发生的第一时间告知产妇及家属，胎儿及母体有可能会发生的损伤，并取得产妇及家属的理解及配合。

2、对母体的影响：可以因为子宫收缩乏力、产道长时间受压以及在助产时进行阴道操作而导致产后出血，严重的分阴裂伤、尿瘘、粪瘘等严重并发症。

本例产妇就在产后出现了子宫收缩乏力的情况，经过药物及物理方法积极处理后好转，未发生产后出血。产妇在娩肩的过程中，会有心理以及生理上的各种不适感，还因为长时间配合用力娩肩而消耗体力、精力过大，导致疲倦乏力等，均会对产后子宫收缩产生一定的不利影响而导致出血过多。

本例产妇为经产妇，且足月经阴道分娩过2次，相对于初产妇来说，产道松弛度、骨盆连结的松弛度均要大一些，在分娩过程中并未出现软产道裂伤的情况，属于较好的一个情况。但是否会对盆底功能产生远期的不利影响，则需要观察产后恢复情况判断。

（图二：肩难产对母儿的影响）

肩难产的处理：

本例产妇在肩难产发生时，先使用屈大腿法，未能成功娩出后立即加用压前肩法，并向下牵引胎头，最终成功娩出胎儿，大概50%的肩难产通过以上两种方法可以得以成功解决。其他处理方法还有旋肩法、四肢着地法、牵引后臂娩后肩法、断锁骨法、Zavanelli方法。比较常用的是本例产妇使用的屈大腿法以及压前肩法。

在牵引胎头帮助胎肩娩出的过程中，需要注意避免使用暴力，以免导致母儿的损伤。

（图三：肩难产的处理方法）

五、肩难产的预测及预防，见图四。

（图四：肩难产的预测及预防