硅油取出手术同意书
硅油取出手术同意书
手术同意书姓名: 杨方荣性别:男年龄:71岁科室:眼科床号: 05 病历号：201400139 患者杨方荣因患右眼玻璃体切除术后硅油眼疾病，需行手术治疗，本医生针对患者的病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患者及其相关人充分告知，医患达成一致，选择右眼硅油取出+虹膜周切+瞳孔粘连分离术（备睫状体冷冻术）治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已向患方等充分告知并说明一旦发生所述情况，可能加重原有病情，出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意手术，请书面表明意愿并签字。
手术医师签名：经治医生签名：年月日时分医生已和我（们）详细讨论了本次治疗计划、手术方式、治疗目的以及术后可能的效果，我（们）对医师以上说明及对本页背面所附告知内容的讲解，已充分理解。
我愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患方意见_______________________________________________________。
签名：（与患者的关系）签名：（与患者的关系）被授权人签名：年月日时分本人因患疾病需治疗。
经医师向我（们）说明了各种治疗方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及对本页背面所附告知内容的讲解，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。
因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。
签名：（与患者的关系）签名：（与患者的关系）年月日时分手术同意书姓名: 杨方荣性别:男年龄:71岁科室:眼科床号: 05 病历号：201400139一、术前诊断：1、右眼玻切术后硅油眼；2、右眼继发性青光眼；3、右眼人工晶体眼；4、右眼瞳孔闭锁本次手术眼别：右眼二、拟行手术：右眼硅油取出+虹膜周切+瞳孔粘连分离术（备睫状体冷冻术）三、麻醉选择：球后+局部浸润麻醉四、术中术后可能发生的意外情况及不良反应：1、手术中、手术后可能发生隐匿性疾患突发；麻醉药物过敏，轻者心慌，胸闷；严重者危及生命；患者本身患有基础疾病较多，且本次手术时间较长，医疗意外发生的可能性较正常情况增大（脑梗塞、心肌梗塞、恶性心律失常、酮症酸中毒、高渗性昏迷等）；2、压迫眼球及牵拉、转动眼球诱发眼心反射的发生危及生命；3、原有全身病急剧恶化或其他意外疾病的发生危及生命；4、球后麻醉致球后出血，眼球运动障碍，眼球突出，上睑下垂，视力丧失等；5、术中爆发性脉络膜出血需停止手术，待出血静止一周后再行手术治疗；6、术中前房出血需进一步药物或手术治疗；7、手术目的为控制眼压缓解疼痛，不改善视力；8、术后如眼压仍高，需补充睫状体冷冻；9、术后葡萄膜眼，导致瞳孔再次粘连，；10、必要时取出人工晶体；11、术后仍可能发生再出血，局部、全身感染，严重者可能视力丧失，眼球不保；12、术后因视网膜脱离最终眼球萎缩；13、其他难以预料的并发症发生。
北京大学人民医院知情同意书
眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书1)2)3)3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书 北京大学人民医院视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书 患儿姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的 眼患有玻璃体出血和/或牵拉性视网膜脱离，需要在 麻醉下进行 手术。
能引起玻璃体出血的视网膜血管性疾病主要有：视网膜静脉阻塞、增殖性糖尿病视网膜病变、视网膜静脉周围炎等，这些都是常见的致盲性眼病。
发病后，患者视力突然或逐渐下降，严重者可降至眼前手动或仅存光感。
长期反复的玻璃体出血不吸收，可引起玻璃体纤维增殖、机化，视网膜牵拉，严重者导致牵拉性视网膜脱离，并引起白内障、继发青光眼等并发症，这时患者视力会进一步下降，甚至失明，并出现眼疼，眼胀，头疼等症状。
玻璃体切割手术的目的是清除血性、混浊、机化的玻璃体，并针对病变部位进行激光治疗，稳定病情。
如果已经发生了视网膜脱离，需要缓解玻璃体对视网膜的牵拉，封闭视网膜裂孔，必要时行眼内填充，帮助视网膜复位。
改善或稳定视功能。
预后与眼部或全身情况有关。
手术后视力恢复的情况取决于黄斑部受累情况，如果黄斑部未明显受累，术后视力预后较好。
如果黄斑部大量的出血、渗出、视网膜水肿严重，牵拉性视网膜脱离波及黄斑，术后视力预后较差。
黄斑水肿者，手术后需要针对黄斑部病变继续治疗。
如果病变已到晚期，继发青光眼，则预后更差。
糖尿病肾病患者和合并视网膜血管闭锁的患者视力预后差。
术后复查，行荧光素眼底血管造影检查，必要时补充激光治疗。
根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。
手术潜在风险和对策以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。
1) 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
眼外伤玻璃体手术知情同意书
极少数情况下会出现眼前节缺血综合征；
因存在的其他器官损伤，增加手术难度，手术可能因此终止或推迟进行；可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中Байду номын сангаас术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
眼外伤玻璃体手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的眼患有外伤性（视网膜脱离、玻璃体出血、眼内异物、眼内炎、），需要在麻醉下进行手术。
眼外伤指眼球受到机械性损伤后导致的一系列损伤，如角膜/巩膜裂伤、泪小管裂伤、外伤性白内障、玻璃体积血、眼内异物、视网膜脱离、眼内炎等。发生眼外伤后需即刻到医院就诊，行急诊手术。对眼球壁的损伤如角膜/巩膜裂伤和眼睑损伤、泪小管断裂需急诊手术，手术目的为眼球重建，为Ⅱ期手术创造条件，即外伤缝合术，防止眼球内外交通导致的眼球进一步损害和眼内炎的发生，对严重的眼球破裂、眼内容脱出导致无法缝合者，需眼球摘除。急诊手术为外伤后抢救非复明手术，最终视功能的恢复很大程度与自身条件（损伤程度/部位及治疗时间）有关，绝大部分患者需要通过Ⅱ期手术解决。但早期如不积极、正确的治疗可导致眼球萎缩、眼内炎等，最终需要眼球摘除。
皮下埋植剂取出手术知情同意书
皮下埋植剂取出手术知情同意书由于原因，我需要取出皮下埋植剂，经咨询我了解到取出皮下埋植剂的手术可能出现局部出血、感染、取出困难、皮下埋植剂断裂、粘连、极少数人有残留、取出失败、神经损伤等现象，必要时需另开切口。
我已和医生讨论过取出后的避孕问题。
我也了解到，该服务机构有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务；我和我家属表示理解并会积极配合医疗，事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。
根据本人情况，我同意施行皮下埋植剂取出手术。
受术者(或家属)签名：(家属关系: )医生签名：日期：年月日日期：年月日皮下埋植剂取出生殖健康教育处方单位：姓名：年龄：日期：皮下埋植避孕剂取出术后请您注意：1、术后休息2天；3天后取下绷带和纱布，5天取下创可贴，7天内保持伤口处干燥。
2、采取其他避孕方法。
3、3~6月随访一次。
医师（签字/章）：咨询电话：皮下埋植剂取出手术记录表姓名：年龄：岁职业：就诊日期：年月日家庭住址：电话：邮编：主诉：既往病史：药敏史：月经史：初潮年龄：岁经期/ 周期：/ 天经量：多/ 中/少痛经：无/轻/重末次月经：年月日婚育史：未/已婚孕/产：/ 次阴道分娩次部宫产：次现有子女：男女末次妊娠终止日期：年月日末次妊结局：哺乳：否/是( 个月）埋植时间：年月日取出原因：埋植部位检查：根数：根，异常情况（详述）：体格检查：体重：kg 体温：ºC 脉博：次/分血压：/ mmHg 心：肺：乳房：腹部：其他：妇科检查：外阴：阴道：宫颈：子宫：位置：大小：质地：活动度附件：其他：辅助检查：血常规：B超：宫颈细胞检查：诊断：处理：医生签名：年月日取出日期：年月日取出原因：局部麻醉：利多卡因m1，普鲁卡因m1,过敏试验（），切口部位取出皮下埋植剂根数：根，形态：完整/ 完整但有断裂/ 不完整/ 未取出。
出血：无/ 有（少/ 多m1）特殊情况记录：术中处理：术后处理：1.告知术后注意事项并给健康处方（是/ 否）2.其他：预约随访日期：年月日手术医生签名：年月日皮下埋植剂放置手术知情同意书经介绍，我已了解皮下埋植避孕剂是一种缓慢释放孕激素的埋植剂，通过抑制排卵，改变宫颈液的黏稠度，阻止精子穿透，干扰受精卵着床而达到避孕的目的。
眼科术后取出硅油(玻璃体硅油取出术)临床路径【2020版】
眼科术后取出硅油（玻璃体硅油取出术）临床路径一、眼科术后取出硅油（玻璃体硅油取出术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为：眼科术后取出硅油（ICD-10：Z45.800x003）行玻璃体硅油取出术(ICD-9-CM-3:14.6x02)（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著,人民卫生出版社）,《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）,《眼科临床指南》（美国眼科学会编，《眼科学》（8年制版人民卫生出版社）1.症状：眼科术后取出硅油相关症状。
2.体征：玻璃体切除术后硅油填充、视网膜贴伏良好符合硅油取出指征者及前房可见硅油乳化颗粒可伴有高眼压的患者。
3.辅助检查：眼部B超：硅油填充眼，视网膜贴伏良好。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）《眼科学》（8年制版人民卫生出版社）：符合手术指证者予以玻璃体硅油取出术1.玻璃体切除并硅油填充术后2月到半年左右，取出时限可依据眼部情况具体放宽。
2.经散瞳眼底检查裂孔周围充分机化、瘢痕化，视网膜贴伏良好。
3.硅油乳化严重、继发性难以控制的高眼压者。
（四）标准住院日为7-10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合眼科术后取出硅油（ICD-10：Z45.800x003）2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.存在控制稳定的全身系统性疾病：如高血压、糖尿病、心脑血管疾病。
4、非全麻患者。
（六）术前准备（术前评估）1-3天。
1.入院常规检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。
（3）心电图，X线胸片（儿童可不行）；（4）眼部相关检查：验光、眼压、视野、OCT扫描、眼底照相。
内固定取出术知情同意书
内固定取出术知情同意书根据目前对病情的了解和检查资料,综合分析认为病人患 ,经医师研究,需要在麻醉下进行内固定取出术治疗;医生已告知我该手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体操作根据不同病人的情况有所不同;1.我理解任何手术麻醉都存在风险;2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命;3. 我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性,在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险,但不仅限于：1)麻醉意外,严重者可致休克、甚至危及生命；2)根据术中情况变更术式或内固定方式；3)术中损伤神经、血管及邻近器官,如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配,引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血,严重者可致休克,肢体缺血性挛缩甚至危及生命；4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：a)脑出血或脑栓塞,神志不清,昏迷甚至死亡；b)心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血压降低,休克,甚至死亡；c)肺栓塞,呼吸功能障碍,呼吸衰竭甚至死亡；5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染,瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合,需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩;6)术中止血带及尿管并发症出现;7)内固定取出的意外情况,需行二次或多次手术：a)拆除内固定过程中造成新的骨折；b)内固定物无法取出或全部取出而永久存留体内;8)术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成,严重者肺栓塞,甚至死亡；9)术后可能因压迫性或废用性骨质疏松,或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折或其他部位骨折；10)不恰当的功能锻炼或过早负持重,可能导致创伤部位再骨折或其他部位骨折；11)其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现,导致病情加重；12)除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项;如：________________ _____________;4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡;5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果;医生已经告知我将要进行的操作方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题;我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整;我理解我的诊治需要多位医生共同进行,并未得到诊治百分之百成功的许诺;我接受该手术,我已知由此可能引起的不良反应及其后更,并愿意承担由此带来的风险,并授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等;签字为证;患者或授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医师签名谈话地点：医师办公室签名日期年月日。
张某某1与中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书
张某某1与中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷医疗损害责任纠纷【审理法院】重庆市第一中级人民法院(原四川省重庆市中级人民法院)【审理法院】重庆市第一中级人民法院(原四川省重庆市中级人民法院)【审结日期】2021.03.18【案件字号】(2021)渝01民终417号【审理程序】二审【审理法官】张力李立新吴长渝【审理法官】张力李立新吴长渝【文书类型】判决书【当事人】张兴容;中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院【当事人】张兴容中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院【当事人-个人】张兴容【当事人-公司】中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院【代理律师/律所】王伟凡四川聚仁德律师事务所【代理律师/律所】王伟凡四川聚仁德律师事务所【代理律师】王伟凡【代理律所】四川聚仁德律师事务所【法院级别】中级人民法院【原告】张兴容【被告】中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院【权责关键词】撤销过错鉴定意见谁主张、谁举证关联性证明责任（举证责任）诉讼请求维持原判执行【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院认为】本院认为，针对二审争议，本院评述如下：一、关于责任比例。
本案经司法鉴定，重庆西南医院对张兴容的诊疗行为存在过错，且过错与张兴容左眼视网膜脱离术后左眼继发性青光眼、左眼失明的损害后果之间存在一定因果关系；但张兴容自身疾病因素是导致左眼视网膜脱离术后左眼继发性青光眼、左眼失明的直接原因，重庆西南医院的诊疗行为仅为轻微或促进作用。
据此，原审确认重庆西南医院承担15%的赔偿责任较为妥当，本院予以确认。
二、关于损失的主张。
1．后续治疗费。
经双方鉴定，张兴容需后续治疗，后续治疗费每月约需800-1000元。
本案中原审暂定按照每月900元主张截止2021年10月9日的续医费，符合本案实情。
张兴容上诉也称目前续医每月实际支出治疗费高于1000元，故本院认为其后续治疗据实主张更保障其合法权利。
标准手术同意书(3篇)
第1篇尊敬的患者：您好！感谢您选择我们的医疗机构进行手术治疗。
为了保障您的权益，请您仔细阅读以下手术同意书，并充分了解手术的相关信息。
在签署此同意书之前，请您务必确保您已充分理解并同意以下内容。
一、患者基本信息姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：____________________联系电话：____________________二、疾病诊断及手术方案1. 疾病诊断：根据患者的病史、体检、辅助检查结果，诊断为：（请填写具体疾病名称）2. 手术方案：（1）手术名称：____________________（2）手术方式：____________________（3）手术部位：____________________（4）手术时间：____________________（5）麻醉方式：____________________三、手术风险及并发症1. 手术风险：（1）手术风险：手术过程中可能会出现出血、感染、器官损伤、神经损伤等风险。
（2）麻醉风险：麻醉过程中可能会出现过敏反应、呼吸抑制、血压波动等风险。
（3）术后并发症：术后可能出现切口愈合不良、感染、疼痛、神经功能障碍等并发症。
2. 特殊风险：（1）根据患者的病情，可能存在以下特殊风险：____________________（2）针对特殊风险，我们将采取以下措施：____________________四、术后注意事项1. 术后休息：术后需充分休息，避免剧烈运动和重体力劳动。
2. 伤口护理：保持伤口清洁、干燥，避免感染。
3. 饮食：术后饮食宜清淡、易消化，避免辛辣、油腻食物。
4. 用药：遵医嘱按时、按量服用药物。
5. 复查：按照医嘱定期复查，及时了解病情变化。
五、费用及支付方式1. 手术费用：____________________2. 麻醉费用：____________________3. 术后治疗费用：____________________4. 费用支付方式：____________________六、知情同意1. 我已充分了解上述疾病诊断、手术方案、手术风险、术后注意事项及费用等相关信息。
手术同意书委托书(3篇)
第1篇[您的联系方式：电话号码、电子邮箱等][您的地址：详细地址][手术委托人姓名][手术委托人联系方式：电话号码、电子邮箱等][手术委托人地址：详细地址][医疗机构名称][医疗机构地址：详细地址][日期]手术委托书尊敬的[医疗机构名称]：我是[您的姓名]，现因[具体病情描述：如“患有[疾病名称]，经诊断需进行[手术名称]手术”]，特委托[手术委托人姓名]全权代表我进行以下手术事宜：一、手术基本信息1. 患者姓名：[您的姓名]2. 性别：[您的性别]3. 年龄：[您的年龄]4. 身份证号码：[您的身份证号码]5. 联系电话：[您的联系方式]6. 住院号：[如有住院号，请填写]7. 手术名称：[手术名称]8. 手术日期：[预计手术日期]9. 手术地点：[医疗机构名称]二、手术相关事宜1. 请[医疗机构名称]严格按照手术方案进行手术，确保手术顺利进行。
2. 请[医疗机构名称]在手术过程中密切关注患者生命体征，确保患者安全。
3. 请[医疗机构名称]在手术前充分告知患者及家属手术风险、术后注意事项等，并签署相关知情同意书。
4. 请[医疗机构名称]在手术过程中，如遇紧急情况，请及时通知[手术委托人姓名]，以便其能够及时作出决策。
5. 请[医疗机构名称]在手术结束后，将手术情况及术后注意事项以书面形式告知[手术委托人姓名]，以便其做好后续护理工作。
三、费用承担1. 手术费用、住院费用及其他相关费用由[手术委托人姓名]承担。
2. [手术委托人姓名]承诺在手术费用结算前，确保所有费用已足额支付。
四、其他事项1. [手术委托人姓名]承诺对手术过程中可能产生的任何风险、意外承担责任。
2. [手术委托人姓名]保证所提供的信息真实、准确，如有隐瞒或虚假信息，愿承担相应法律责任。
特此委托，请[医疗机构名称]予以高度重视并妥善处理。
委托人签名：____________________日期：____________________手术委托人签名：____________________日期：____________________附件：1. 患者病历资料2. 手术同意书3. 其他相关文件[医疗机构名称]收件人：____________________联系电话：____________________[医疗机构名称]收件地址：____________________备注：请将此委托书及附件一并送达[医疗机构名称]，并在手术前确认收悉。
硅油取出手术同意书
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
手术治疗知情同意书（精选3篇）
手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2甲方(捐赠方): _________乙方(受赠方):____________为进一步提高神经内科疾病诊断水平，保障人民群众的身体健康,甲方自愿无偿向乙方捐赠经颅多普勒仪设备，双方一致达成如下协议：第一条甲方自愿无偿捐赠价值___________万元(￥：______________)经颅多普勒仪设备壹台给乙方。
设备名称：经颅多普勒仪型号：SONARA 数量：壹台单价_________(元)：__________ 产地：美国详见设备清单。
第二条：赠与设备用途：神经内科疾病的检查及诊断(1、脑血流微栓子监测2、颅内血流的检测3、发泡实验4、检测脑血管痉挛5、脑死亡的检测)第三条赠与设备交付时间、地点及方式：一、交付时间：______________二、交付地点：_____________三、交付方式：现场赠与方式1、甲方在约定期限内将捐赠设备交付乙方，并配合乙方办理相关交接手续。
2、乙方收到赠与设备后，出具有效的接受凭证，并登记造册，妥善管理和使用。
食管异物取出协议书
食管异物取出协议书甲方（患者或患者法定代理人）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因不慎吞食异物，需在乙方进行食管异物取出手术，为明确双方的权利义务，经双方协商一致，特订立本协议书。
第一条医疗服务1.1 乙方承诺为甲方提供专业的医疗团队，进行食管异物取出手术。
1.2 乙方应确保手术在符合卫生标准的环境下进行，并使用合格的医疗器械。
第二条术前准备2.1 甲方应按照乙方的要求，完成术前所需的各项检查和准备工作。
2.2 甲方应如实告知乙方自身健康状况及过敏史等信息，以便乙方评估手术风险。
第三条手术风险及后果3.1 乙方应向甲方充分说明手术可能存在的风险及可能的后果，并取得甲方的知情同意。
3.2 甲方在了解手术风险后，自愿选择在乙方进行手术，并承担相应的手术风险。
第四条费用及支付4.1 双方应根据乙方的收费标准，明确手术及相关医疗服务的费用。
4.2 甲方应在手术前支付全部费用，乙方在收到费用后安排手术。
第五条术后护理5.1 乙方应为甲方提供必要的术后护理指导和随访服务。
5.2 甲方应按照乙方的指导进行术后护理，以促进恢复。
第六条保密条款6.1 乙方应对甲方的个人信息及医疗记录保密，未经甲方同意，不得向第三方披露。
第七条违约责任7.1 如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。
第九条其他9.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
9.2 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方签字：____________________乙方代表签字：____________________日期：____________________（以下空白留作签字盖章）。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
胸假体取出协议书
胸假体取出协议书协议书编号：XXXX协议签订日期：XXXX年XX月XX日甲方：XXX医疗机构（以下简称“甲方”）地址：XXXXX联系电话：XXXXX乙方：XXX患者（以下简称“乙方”）地址：XXXXX联系电话：XXXXX鉴于：1. 乙方曾在甲方医疗机构进行胸部假体植入手术，手术日期为XXXX年XX月XX日。
2. 由于个人原因，乙方现希望将已植入胸部的假体取出。
3. 双方经过充分协商，达成一致意见，愿意履行以下约定。
经协商，甲、乙双方达成如下协议：第一条胸假体取出手术安排1. 甲方将根据乙方的时间和健康状况安排胸假体取出手术。
2. 手术费用由乙方承担，并按照当地医疗机构相关规定进行支付。
第二条手术风险与责任1. 乙方明确知晓胸假体取出手术的风险，包括但不限于手术失败、手术创面感染等，并愿意承担由此引起的一切后果和责任。
2. 甲方在手术过程中将尽最大努力确保操作安全，并提供合理的术后护理指导，但不对手术后的效果作出任何保证。
第三条个人隐私保护1. 甲方将严格保护乙方的个人隐私信息，未经乙方同意，不得向任何第三方透露。
2. 乙方同意在手术过程中，甲方有权在医学讲座、学术研究等场合对个人病例进行匿名展示与讨论，但仅限于医学专业领域内合理范围。
第四条合同生效与解除1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期自手术完成之日起至XXXX年XX月XX日止。
2. 如乙方需解除本协议，应提前书面通知甲方，并承担相应的违约责任。
第五条争议解决1. 因协议履行发生的争议，甲、乙双方应友好协商解决。
2. 若协商无果，任何一方均有权将争议提交当地有管辖权的人民法院解决。
第六条其他事项1. 本协议未尽事宜，由双方协商决定。
2. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：乙方（签字）：日期：日期：。
手术知情同意书
手术知情同意书一、手术知情同意书患者姓名性别年龄身份证号码病情摘要:过敏史:术前诊断:拟定手术方式:拟定手术日期: 年月日拟定手术医师:拟行麻醉方式:临时更改手术日期为年月日。
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗(以下称手术)。
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下:包括但不限于:? 1、麻醉并发症(另附麻醉知情同意书);? 2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全;? 3、术中因解剖位置及关系变异变更术式;? 4、术中可能会损伤神经、血管及邻近器官;? 5、伤口并症:出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成;? 6、脂肪、羊水栓塞:严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全;? 7、呼吸系统并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等;? 8、循环系统并发症:心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停;? 9、尿路感染及肾衰;? 10、脑并发症:脑血管意外、癫痫;? 11、精神并发症:手术后精神病及其他精神问题;? 12、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞;? 13、多脏器功能衰竭，弥散性血管内凝血(DIC);? 14、水电解质平衡紊乱;? 15、诱发原有疾病恶化;? 16、术后病理报告与术中快速病理检查结果不符;? 17、再次手术;? 18、其他;本手术提请患者及新属注意的其他事项:我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术，做术中快速冰冻切片。
我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，取消本手术同意书的决定。
内固定取出术知情同意书
内固定取出术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于年月日在麻醉下进行医师告诉我本次手术潜在风险有：医师告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术存在以下风险和并发症：1）麻醉意外，严重者可致休克，甚至危及生命；2）根据术中情况变更术式或内固定方式；3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命；4）围手术期出现心、肺、脑血管意外：脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；5）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因致伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部瘢痕形成，甚至可能形成增殖性瘢痕或瘢痕疙瘩；6）术中出现止血带及尿管并发症；7）内固定物取出的意外情况，需行二次或多次手术：拆除内固定物过程中造成新的骨折；内固定物无法取出或无法全部取出而永久存留于体内；8）术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系统感染、下肢静脉血栓形成，严重者致肺栓塞，甚至死亡；9）术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折或其他部位骨折；10）不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致创伤部位再骨折或其他部位骨折；11）其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的情况出现，导致病情加重；4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
手术同意书模板
（2）可能因ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ术伤及周围组织器官
（3）病灶无法切除和不能全部切除
（4）术中因病情需要更改手术方式
（5）术后伤口感染或不愈合
（6）由于手术创伤引起其它脏器功能不全，甚至危及生命
（7）术后根据病情需要可能再次手术
（8）其它特殊问题9.麻醉意外；10.术中，术后出现多器官功能障碍，危及生命。11.术中发现为结肠穿孔，需行肠造瘘术及二期手术；12术后切口感染，裂开，必要时再次手术13术后出现肠粘连，肠梗阻，必要时再次手术。14术后病情严重需转病房抢救。15术后再次穿孔，需再次手术。
手术同意书
姓名性别年龄科别床号
术前诊断
手术名称麻醉方式
拟行手术日期年月日时
患者或患者的法定监护人、授权委托人：患者因病需在我院实行手术治疗，依据医疗行政管理法规，手术医师应在术前向病人或其授权委托人详细说明病情状况，手术方式及选择依据、术中和术后可能出现的并发症和意外情况及有关防范措施。
术中或术后可能发生的并发症及危险：
患者或患者的法定监护人、授权委托人对手术协议书各项内容有了全面了解，兹同意由贵院施行该项手术，并请医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责，执行好此手术，若在执行手术时发生意外紧急情况，同意接受该院的必要处置。
患者签字意见
患者授权委托人/监护人与患者关系意见
签字日期年月日
经治医师手术医师
签字日期年月日
手术知情同意书模板
_______________________手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
一般项目患者姓名________ 性别_________ 年龄___________ 科室________ 病房_________ 病案号_________医师告知【术前诊断】_______________________________________________________________________________。
【拟手术指征】（手术禁忌症）_______________________________________________________________________________。
【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。
手术治疗知情同意书（精选3篇）
手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。
被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。
你是因为：_________而施术。
一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。
这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现：1.麻醉以外，需要抢救。
2.出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。
3.术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。
4.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。
5.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。
6.术后可能复发需进一步治疗。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者（签字）：_________ 谈话医生（签字）：_________家属（签字）：__________________年____月____日_________年____月____日签订地点：_________ 签订地点：_________ 手术治疗知情同意书篇3拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。
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矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。