重症肺炎抗感染策略

C-反应蛋白(CRP)
•作为一种急性时相蛋白，是广泛应用 于判断感染的指标之一，在炎症开始 数小时就开始升高，48h即可达高峰， 随病变消退、组织结构和功能的恢复 降至正常水平，是早期鉴别重症感染 的重要参数1 •CRP不受放疗、化疗、糖皮质激素治 疗的影响；连续监测CRP，其数值的 动态表现和感染具有良好的相关性， 在疾病的转归中具有一定的意义4
AUC: PCT: 0.94 CRP: 0.89 IL-6: 0.78
与CRP、IL-6、乳酸相比，PCT是诊断脓毒症更可靠的实验室指标 （PCT与其他指标相比，P均＜0.001）
[9] Müller B et al. Calcitonin precursors are reliable markers of sepsis in a medical intensive care unit. Critical Care Medicine 2000;28(4):977-983.
5.邱海波.2006年中华医学会全国麻醉学术年会知识更新讲座..2006年9月1日
入院时
入院后
重症肺炎的特点
• 病情凶险，进展迅速 • 宿主常常自身免疫功能低下 • 宿主常合并其他基础疾病或脏器功能不全 • 常存在耐药菌及多重耐药菌的感染 • 合并医源性因素影响与损害，如机械通气
局部感染
下呼吸道感染，轻度肺炎
3.Uzzan B et al.Crit Care Med.2006;34(7):1996-2003
1.张志英等.中国血液流变学杂志.2012;22(4):607-609
2.张宗新.检验医学.2006;21(2):117-119. 4.卓晓峰等.中国医疗前沿.2010;5(19):64-65
PCT、CRP、IL-6和乳酸 诊断严重细菌性感染的敏感性和特异性
– 国内研究：SCAP和SHAP病死率比国外更高，分别达45%和58.5%，
VAP的死亡率在24%~76%之间5
2. Minerva Anestesiol. 2011 Sep;77(9):902-10 4.易慧等.中华医院感染学杂志.2008;18(1):56-58
3. Connelly SM et al.Am J Infec2t Control.2009;37(2):143-9
“善始”与“擅终” 重症肺炎的抗感染策略
重症肺炎概述
• 重症肺炎包括： 重症社区获得性肺炎(SCAP)、 重症医院获得性肺炎(SHAP) 呼吸机相关性肺炎(VAP)
• 重症肺炎危害严重
– 国外研究：近5%-10%的CAP患者为肺部重症感染患者，需要入住
ICU，病死率在25%-50%之间2；另有研究显示，SHAP 死亡率亦高，达37.9%3
• 重症医院获得性肺炎(SHAP)：
– 缺少前瞻性研究，参考SCAP；所有VAP都是SHAP
1.IDSA/ATS. Clin Infect Dis.2007;44(2):S27-72 2. Dallas J et al.Curr Infect Dis Rep.2009;11(5):349-356
重症肺炎诊治面临的困难和挑战
休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）
重症肺炎初始抗感染治疗
是否 感染
感染
重症
感染
部位
肺炎
病原体
MDR
类似肺炎的疾病
PCT和CRP 对预测、诊断、评估重症感染意义重大
降钙素原(PCT)
•作为一种全身性细菌感染 的新型 生物标志物，具有较高的敏感性 和特异性1 •健康生理状况下血中几乎不能检 测到，PCT与细菌内毒素、肿瘤 坏死因子和白细胞介素-6的刺激 作用相关2 •可用于区分重症感染和一般感染， 以及预测重症感染的严重程度1,3
肺链
肺链
流感嗜血杆菌 流感嗜血杆菌
需氧G－杆菌 混合感染
金黄色葡萄球菌 需氧G－杆菌
卡他莫拉菌等 金黄色葡萄球 菌
肺炎支原体
肺炎衣原体
呼吸道病毒等
• 临床和影像学诊断特异性很低 • 责任病原体诊断困难 • 细菌多重耐药日益严重 • 临床策略（经验治疗）与细菌学策略（目标治疗）
结合存在政策和实践能力上的障碍
如何 抗感染治疗
重症肺炎抗感染治疗
“善 始”
什么时ຫໍສະໝຸດ Baidu开始？ 怎么开始？
第一时间抗感染
采集标本
包括必要时的侵入性 步骤 (BAL…)
迅速检测
PCT浓度与全身性细菌感染的严重 程度的相关性
• PCT的正常范围是＜0.05ng/ml • 当PCT水平达到0.5ng/ml时，如果排除其他可能导致PCT升高的原因，则
说明全身性细菌感染性的可能性高，需要密切随访 • 随着PCT数值的进一步升高，提示感染的严重程度较高
社区获得性肺炎常见病原体
肺链 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体
Severe Sepsis
Sepsis
Septic Shock
MODS
重症肺炎诊断标准
• 重症社区获得性肺炎(SCAP) – 诊断： 符合1项主要标准，或3项次要标准
主要标准
① 有创机械通气 ② 脓毒性休克需要血管加压素 ③ 低血压需要积极的液体复苏
次要标准
① 呼吸频率≥30次/分 ② PaO2/FiO2≤250 ③ 多肺叶浸润 ④ 意识模糊、定力向障碍 ⑤ 高尿素血症（尿素氮≥20mg/dl） ⑥ 感染致白细胞减少（<4×109/L） ⑦ 血小板减少（<100×109/L） ⑧ 低体温（肛温<36℃） ⑨ 低血压需要积极的液体复苏
有条件时. 革兰氏染色!!!
开始给予足够广谱的抗生素
(1小时内?)
Tillou A et al. Am Surg 2004;70:841-4
病死率 (%)
抗感染治疗时机
100 80 60
40 20 0
0–30′ 30′–1h 1–2 2–3 3–4 4–5 5–6 6–9 9–12 12–24 24–36 >36
肺部扩散
急性呼吸衰竭
系统性感染
高凝状态 全身炎性反应
菌血症
严重 脓毒症
脓毒性休克 多器官衰竭
急性器官衰竭 低血压 灌注不足
液体复苏治疗仍然难 以纠正低血压
重症肺炎是一种进行性疾病， 可能导致患者迅速失代偿、多器官衰竭甚至死亡
脓毒症的发展过程
Bacteremia (fungemia)
Systemic Inflammatory Response Syndrome