住院药房药品调剂差错原因分析及防范措施

住院药房药品调剂差错原因分析及防范措施
发表时间：2020-02-24T21:18:43.750Z 来源：《医药前沿》2020年1期作者：刘晓荣[导读] 住院药房本着“以患者为中心”的服务，对住院患者的药品管理、药品供给等为主要工作。

（上海控江医院上海 200093）
【摘要】目的：分析住院药房药品调剂差错原因。

方法：对住院药房出现的药品调剂差错原因进行分析，并提出相对应的防范措施。

结果：出现差错主要原因是：护士原因、管理制度原因等。

结论：通过提升住院药房内护士的专业性以及改善规章制度等，可有效降低药房药品调剂差错的发生。

【关键词】住院药房；药品调剂；差错及防范
【中图分类号】R97 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2020）01-0220-02 住院药房本着“以患者为中心”的服务，对住院患者的药品管理、药品供给等为主要工作。

合理的运用药品，保证用药的安全性是药师的主要职责。

住院药房的工作质量会影响到患者的生命安全，若出现药品调剂差错，对患者易造成不可避免的损伤。

为此保障用药安全性，降低药品调剂差错的发生为目前主要任务[1]。

本文根据2015年1月到2018年10月出现的差错数据进行分析，并制定防范措施。

具体如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
根据2015年1月到2018年10月药品调剂差错数据显示，共发生42例不良事件，其中用药错误21例，跌倒13例，其他7例，管道滑脱1例；共发生药品调剂差错21例，其中给药剂量错误10例（47.62%），漏给药6例（28.57%），重复配药2例（9.50%），输液卡漏签名2例（9.50%），给药患者错误1例（4.81%）。

1.2 方法
根据对药房药品调剂差错的类型及原因进行分析，根据分析出的结果，制定合理的防范措施，减少药品调剂差错的出现。

2.结果
2.1 药品调剂差错原因
①给药剂量出现差错
通过2015年1月到2018年10月药品调剂差错数据显示，用药错误为21例，给药剂量错误10例（47.62%），两种出现差错都相对较高，出现这种原因基本由于同家生产厂家，但其虽药品不同但包装十分相似，使得在进行配药时，易出现差错；药品之间都有不同的剂量型号与药剂规格，若不仔细的查看会出现药品剂量出现差错；在药师按照药单进行取药并发药时，因其药品的摆放位置与药单上的药品顺序不相同，易造成药师在不同的药架中多次折返取药，从而发生漏药等情况，并且因药单多为打印版，行间的距离相近，在取药时容易出现看错药品名称、数量等。

②药师与护士原因
护士与药师之间有着密切的关联，护士的主要职责是于患者之间的联系，若护士出现对制度流程执行不规范时，易出现给药患者错误、输液卡漏签名以及管道滑脱等不良事件，严重影响患者的健康；而药师主要任务时发放药品，并根据药单进行调剂。

若其出现工作不认证，注意力不集中，对工作性质认识不到位，易造成剂量出现差错。

并且若其专业知识不合格，缺少对新药品的了解，也会出现剂量的错误[2]。

③药品的管理出现问题
部分工作人员在对新药品进行摆放时，会习惯性的将药品放在药架的前面，使得原有药品向后进行移动，没有按照药架上的药品时间、批号等进行摆放。

未严格按照规章制度实施，因药品的有效期，若长期没有进行使用，会出现药效过期，并且在进行药品调剂时忽略其日期，会产生严重后果；为了取药时方便，工作人员通常会将药品拆开，统一放在盒子内，会出现新旧药品难以区分；在摆放好药品后，因放置时间过长，并过多的摩擦，使其药品名称、有效期、批号等逐渐出现字迹的模糊，易对患者的安全产生影响。

④未按照规章制度操作
在进行药品调剂时应进行双人的药剂核对，而其未按照规章制度进行操作，并且在对特殊药品进行存储和运用时未按照进行，使得存在安全问题，出现不可避免的影响。

2.2 防范措施
①改善药品的摆放
对于药品的摆放严格按照种类进行放置，可分为普通药品、备用液体以及高危药品等。

需要对摆放的药品进行按时的检查，检查其摆放的位置是否正确，并且查看药品的有效期、批号等，若药品有效期快接近失效时，需对其摆放位置合理调整。

在放置药品时切勿将相似的药品放在一起，需将其分开摆放，以免出现药品之间的差错。

②提升护理人员的专业知识，定期进行培训
需要定期进行专业知识的培训，主要以低年资护士和实习护士为主，对其进行现场的专业指导。

可根据培训内容分为集中培训与一对一的培训等，实现多样化的培训模式，创造良好的氛围。

对护士的专业知识进行提升，以达到改善护士素质，规范护士的行为；增强其服务的理念，让其一切以患者为主，提升其工作责任心，多与患者沟通，提高工作质量与效率，降低不良事件的发生[3]。

③锁定重点对象，增强安全意识
可通过专题讲座的方式，对工作人员讲解案例，让其了解核心制度，提升对法律的认识。

并且通过对不良事件的讨论，让其深刻认识到出现医疗事故时的危害以及影响，增强工作人员的安全意识，提高对职业的责任心，提高自我管理的意识。

④建立合理的操作流程
改善取药操作流程，若需要静脉用药，药房需要核对其领药单，取药后进行电脑的核对，晚班需要对其进行核对并摆放好输液卡，治疗班对药剂进行核对。

若需要口服药，药房核对领药单，药房对患者身份以及药单尽心核对，在发放药品时需要患者或者家属的签字。

此流程有效防止药品出现差错的情况，降低了不良事件的发生[4]。

3.讨论
通过以上对原因的分析和制定并实施防范措施，有效的降低了药房药品调剂出现差错的情况，2018年11月数据显示，用药差错发生率为零，保证了患者的用药安全，提高了工作人员的工作效率与质量。

【参考文献】
[1]牛红娟,赵艳玲,谢进,等.住院药房药品调剂差错分析及防范措施[J].中国医院用药评价与分析,2017,17(3):306-308.
[2]赵志华.住院药房药品调配常见差错原因分析及防范措施[J].临床医药实践,2016,25(5):362-363.
[3]李晖,杨成密,何展旺,等.某院门诊药房调剂差错原因分析及防范措施[J].中国卫生产业,2017,14(6):154-155.
[4]马迎,邢丽.门诊西药房药品调剂差错原因分析及防范策略探讨[J].医学信息,2016,29(36):213-214.。