溃疡性结肠炎病例报告ppt课件

2012-8-27
近2天患者无明显诱因出现便次增多，约每日7-8 次，多为粘液便，偶有少量脓血。 • 查体：体温37.9℃，脉搏76次/分，呼吸16次/分 ，血压92/63mmHg，心肺查体未见异常，腹软，下 腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。 • 血白细胞8.23*10^9/L，血红蛋白104g/L。便白细 胞12/HP，便红细胞160/HP。血钾3.56mmol/L,血 钠正常，白蛋白29.6g/L。
比较分析
• 免疫指标
免疫球蛋白
IgA
IgG
IgM
g/L
g/L
g/L
①
2.36 10.8 0.67
②
1.79 9.66 0.62
③
2.02 11.1
0.62
④
1.95 9.75 0.92
血清蛋白电泳
α1球蛋白 α2球蛋白
%
%
pANCA
γ球蛋白 %
6.2
14.3
25、0
6.4
17.2
21.7
-
5.9
16.3
2012-8-6
• 患者出院后第2天开始无明显诱因出现便次逐渐增 加，现每日排便10余次，为粘液脓血便，血量约 10-20毫升，伴下腹痛，仍觉乏力，进食差，双侧 髋关节疼痛，无发热，睡眠差，体重减轻5公斤。
• 查体：体温37.4℃，脉搏100次/分，呼吸16次/分 ，血压95/55mmHg，平车推入病房，消瘦，心肺查 体未见异常，腹软，下腹压痛阳性，无反跳痛及 肌紧张，肠鸣音正常。
肠镜比较
2012-7-9肠镜
2012-8-13肠镜
比较分析
于我院4次住院治疗UC轻重程度比较
腹泻 便血 次数 量
次/天
体温 ℃
脉搏 Hb 血沉 临床 次/分 g/L mm/L 严重
程度
① 20余 大量 38.9 90- 131 61 重
次
110
② 10余 中等 37- 85- 109 64 重 次 量 37.4 100
病例简介
• 关某，男，36岁
• 主诉：腹泻、腹痛20余天，发热10天
• 患者20余天前无明显诱因出现腹泻，起初每日排 便3-4次，为粘液便，混有鲜血，量约10毫升，后 腹泻逐渐加重，最多每日排便20余次，伴腹痛， 以下腹为主，呈痉挛样疼痛，间歇发作，排便后 可略缓解。10天前出现发热，体温最高39℃，多 发生于午后及傍晚，自服退热药后体温可降至正 常。病来近1周未进食，乏力，双髋关节疼痛，无 口腔溃疡，无腹胀，睡眠差，体重减轻10余斤
治疗前 8.23 3.42 104 29.6 3.56 64.1 47 12
160 1：10
治疗后 11.61 3.99 10-23
116 43.4 3.48
11.8 25 4
16
1:10
• 出院医嘱（2012-10-10）： • 醋酸泼尼松30毫克日一次口服， • 柳氮磺胺吡啶1.0日四次口服， • 美常安、亿活、云南白药。
治疗前后的比较
• 症状、体征
治疗前
粘液脓血便 便次 血量 10余次 中等量
腹痛 有
发热 无
肠外表现 体温
骨痛
37.4℃
脉搏 100
治疗后 3-6次 少量 有
无
骨痛
36.5℃
88
治疗前后的比较
WBC
RBC
Hb ALB K
CRP ESR 便WBC 便RBC 便细菌
10^9/L 10^9/L g/L g/L mmol/L mg/L mm/h /HP /HP 涂片
• 治疗经过：予强的松30毫克日一次口服，莎尔福 1.0日三次口服，莎尔福4.0日一次睡前灌肠，第 二次应用英夫利昔单抗200毫克治疗。入院第3周 患者症状明显好转，便次4-5次/天，偶为粘液脓 血便。考虑患者存在肠外表现，将美莎拉嗪改为 柳氮磺胺吡啶1.0日四次口服。入院第9周第三次 应用英夫利昔单抗200毫克治疗，患者症状好转后 出院。
溃疡性结肠炎临床严重程度分型
• 临床严重程度：轻型、中型、重型 • 轻型：腹泻<4次/天，便血轻或无，无发热，无脉
速，贫血无轻，血沉正常。 • 中型：介于轻型和重型之间。 • 重型：腹泻>6次/天，有明显粘液脓血便，体温
>37.5℃，脉搏>90次/分，Hb<100g/L，血沉 >30mm/h。
溃疡性结肠炎疾病活动指数评分
治疗 7.87 3.57 109 29.5 3.07 36.2 64 20
40
1:10
前
治疗 9.2 后
3.12 97 28.7 3.62 6.53 35 20
44
1:10
• 出院医嘱（2012-8-22）： • 醋酸泼尼松30毫克日一次口服， • 莎尔福1.0日三次口服， • 美莎拉嗪栓、斯巴敏。
治疗前后的比较
• 症状、体征
治疗前
粘液脓血便 便次 血量 20次 大量
腹痛 发热
有
有
肠外表现 体温
脉搏 （次/分）
骨痛
38.9℃ 110
治疗后 5-6次 少量 有
无
骨痛
36.5℃ 80
治疗前后的比较
治疗前
WBC
RBC
Hb ALB
10^9/L 10^9/L g/L g/L
K
CRP ESR 便WBC 便RBC 便细
24.5
7.9
12
19.6
+
经验体会
• 该患者起病初便次20余次，大量脓血便，高热， 乏力，进食差，消瘦，脉速，诊断为溃疡性结肠 炎（初发型，重度，全结肠炎，活动期）。给予 激素静点治疗，用药后第4天后患者便次为8-10次 /天，脓血较入院明显减少，约10-20毫升/次，证 明激素治疗有效。
• 患者在口服激素一个月后症状不能进一步得到充 分缓解，仍反复在便次10左右，脓血10-20毫升/ 次，考虑患者为顽固性UC（激素抵抗型），故给 予新型生物制剂治疗，可以迅速控制症状，缩短 病程。对顽固性UC患者, 早期积极应用生物治疗 有望可更快诱导缓解, 长期应用可维持更长时间 缓解及维持内镜下黏膜愈合并撤离激素, 从而减 少住院率和手术率,为难治性UC患者治疗提供新的 治疗手段。
• 血白细胞7.87*10^9/L，血红蛋白109g/L。便白细 胞20/HP，便红细胞40/HP。血钾3.07mmol/L,血钠 正常，白蛋白29.5g/L。
2012-8-13结肠镜
• 诊断：溃疡性结肠炎（慢性持续型，重度，全结 肠炎，活动期）
• 治疗经过：将艾迪莎改为莎尔福1.0日四次口服， 醋酸泼尼松40毫克日一次口服，美莎拉嗪栓1枚日 三次肛门给药，于8月14日考虑患者应用激素4周 余症状缓解不明显，考虑患者为难治性UC，予英 夫利昔单抗200毫克静点，将激素减量至35毫克日 一次口服，莎尔福4.0睡前一次灌肠，莎尔福1.0 日三次口服。患者症状逐渐好转，将激素减量至 30毫克日一次口服出院。
• 便培养：阴性。
• 血生化：血钾、血钠正常，总蛋白53.5g/L，白蛋 白26.2g/L。
2012-7-9肠镜
镜下见直肠粘膜、糜烂、充血，中度慢性炎细胞浸润 诊断：符合溃疡性结（直）肠炎
2012-7-9
• 诊断：溃疡性结肠炎（初发型，重度，全结肠炎， 活动期）。
• 治疗经过：入院时给予甲强龙80毫克日一次静点， 同时予艾迪莎1.0日四次口服，及康复新联合地塞 米松2.5毫克日一次灌肠治疗，连用6天，病情逐 渐好转，将甲强龙改为醋酸泼尼松40mg日一次口 服出院。
Sourtherland 疾病活动指数评分
项目 腹泻
计分 0 正常
便血 粘膜表现 医师评估病情
无 正常 正常
1 超过正常1-2次/天
2
3
超过正常3-4次/天 超过正常5次/天以上
少许 轻度易脆 轻
明显 中度易脆 中
以血为主 重度易脆 重
注：总分为各项之和，≤2分为症状缓解；3-5分为轻度活动； 6-10分为中度活动；11-12分为重度活动
③ 7-8 少量 36.5- 80- 104 47 重 37.9 100
④ 4-6 少量 36.3- 70- 112 25 中 37.4 90
疾病活动 指数 重度活动 重度活动
中度活动
中度活动
应用 药物
甲强龙冲击 艾迪莎口服 类克静点 强的松口服 莎尔福口服 类克静点 强的松口服 莎尔福口服 强的松口服 维柳芬口服
mmol/L mg/L mm/h /HP /HP 菌涂
片
15.17 4.25 131 26.2 3.56 82.8 61 未见 128 5:1
治疗后 6.03 3.69 114 32.5 4.18 12.5 33 40
16
1:5
• 出院医嘱（2012-7-31）： • 醋酸泼尼松40毫克日一次口服， • 艾迪莎1.0日三次口服， • 金双歧、亿活、舒丽启能。
治疗前后的比较
• 症状、体征
治疗前
Fra Baidu bibliotek
粘液脓血便
便次
血量
7-8余次 少量
腹痛 发热
有
有
肠外表现 体温
骨痛
37.9℃
治疗后 3-6次 少量
无
无
无
36.7℃
脉搏 100 80
治疗前后的比较
WBC RBC Hb ALB K
CRP ESR 便WBC 便RBC 便细菌涂
10^9/L 10^9/L g/L g/L mmol/L mg/L mm/h /HP /HP 片
• 查体：T38.9℃，P110次/分，R18次/分， Bp107/65mmHg，平车推入病房，睑结膜无苍白， 心肺查体未见异常，腹软，下腹、剑突下压痛阳 性，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。
• 血常规：白细胞15.17*10^9/L，红细胞 4.25*10^9/L，血红蛋白131g/L。
• 便常规：白细胞未见，红细胞128/HP。
经验体会
• 在治疗溃疡性结肠炎的过程中，应严格掌握分期 分级治疗的原则。参考病程和过去治疗情况确定 治疗药物、方法及疗程，尽早控制发作，防止复 发。
• 该患于初次入院时为全结肠炎，应以静脉或口服 药物全身治疗为主，但患者里急后重症状明显， 以夜间为主，故结合了局部治疗，而且在8月13 日复查肠镜时可见直肠粘膜已愈合。证明局部治 疗在广泛结肠炎或全结肠炎的治疗过程中可以减 轻直肠刺激症状，减轻患者痛苦，起到辅助治疗 作用。
经验体会
• 另外该患存在较严重的精神心理因素，也对疾病 恢复有所影响，如果早期对该患进行心理问题干 预可能对疾病的缓解有好处。
2012-10-29
• 患者出院后口服醋酸泼尼松30毫克/日，柳氮磺胺 吡啶1.0日四次口服，每日排便3-5次，偶为脓血 便。10月23日来我院复查后回家时因受惊吓后出 现便次增多，每日4-9次，为粘液脓血便，量约510毫升，无发热，体重较前次出院时明显增加。
• 入院查体：体温36.8℃，脉搏91次/分。血白细胞 9.24×10^9/L，血红蛋白112g/L，白蛋白37.1g/L ，血钾3.71mmol/L，便红细胞4/HP，白细胞4/HP ，便球杆比1:10。予强的松30毫克日一次口服， 柳氮磺胺吡啶1.0日四次口服，止血、修复肠粘膜 治疗。