溃疡性结肠炎

眼、皮肤、关节炎相对多见。 坏疽性脓皮病、结肠炎性关节炎 等随病情变化而变化，强直性脊 柱炎则不能；肠外表现多见于病 程长（发病一年后），且较重之 患者，偶作首发症状。
◑临床分型及病情判断
临床分型 $ 初发型：指无既往史而首次发 作者 $ 慢性复发型：病变较局限，病 情较轻，有明显发作及缓解期。
临床表现
◑消化系统表现 ●腹泻：少数仅有便秘，而无腹 泻，或腹泻、便秘交替。一般均 有腹泻，腹泻为结肠性（大肠性） 腹泻。
特点如下： 粪便：量较少，粪质多为糊状， 常混有粘液脓血，或无粪质；粘 液血便→活动期。 大便次数：次数较多 里急后重：有 体重减轻：少见
腹泻晨起、餐后、站立位明显。 要亲自观察粪便（有助于诊断）， 养成良好的医德。
不良反应： （I）剂量相关性反应：如胃肠道 反应，溶血等 （II）特异反应（过敏反应）； 如皮疹、肝功能损害、白细胞减 少等。
△5-氨基水杨酸（5-ASA） 疗效好，不良反应少，但主要在 小肠吸收改用缓慢释放剂型，对 溃疡性结肠炎有效。
用法： （I）8-12ｇ/d，至缓解后，11.5g/d，用1-5年； （II）灌肠4.0L/d，4周为一疗程， 可用7-8疗程，复发率低。
☉克隆氏病： 可从以下几点着手： I.临床表现，局部表现，全身表 现； Ⅱ.并发症； Ⅲ.病理变化的部位及表现； Ⅳ.内镜表现； Ⅴ.X线表现。
治疗
治疗目的：控制发作，预防复发。
▴一般治疗
1、饮食： “三高”：高糖、高蛋白、高维 生素。 “两低”：低脂、低渣。
2、避免诱因，如忌牛奶、防感 染及情绪紧张。
◑全身表现 少见。 发热：急性发作期可有低到 中度热，重症有高热。 营养不良：消瘦、贫血、低 蛋白血症
◑肠外表现 （1）皮肤、粘膜表现：结节性红 斑、多形红斑、口疮性溃疡及坏 疽性脓皮病 （2）眼损害：结膜炎、虹膜炎、 眼色素膜炎等
（3）关节炎：结肠炎性关节炎 （为游走性关节痛，无畸形）、 强直性脊椎炎 （4）肝病：脂肪肝、胆管周围 炎、硬化性胆管炎、慢性活动性 肝炎等 （5）自身免疫性溶血等
●腹痛： 下腹部或左下腹或沿结肠解剖部 位
腹痛特点： 多位于左下腹 阵发性绞痛（痉挛性）轻—中度 进食加重，便后缓解 轻症或缓解期可无腹痛，或仅为 不适感 晚期可无腹痛（纤维组织增生、 结肠僵直所致）
●其他症状 • 腹胀 • 恶心、呕吐 • 纳差
体征 左下腹压痛：轻、中型 压痛、鼓肠：重、暴发型 腹膜炎：穿孔
注意： I.不宜超过6——8周； II.应用过程中，防止继发感染及 穿孔； III.缓解期应用SASP维持。
3、免疫抑制剂： ◎ 硫唑嘌呤azathioprine 在体内 代谢为 →6-巯基嘌呤（6-MP）， 抑制免疫反应疗效尚不肯定，且 不良反应较多。
指征： I.激素依赖或不能耐受者； II.不适用SASP者； III.不能手术者。 用法：1.5mg/kg﹒d，用1年。
（3）表现 ： 急性期：粘膜弥漫性充血水肿， 血管模糊不清，可见浅溃疡，上 覆粘液、脓性渗出物。 慢性期：粘膜苍白、萎缩，肠 壁僵直缺乏膨胀性，可有假性息 肉等。
3、X线检查： 优点：可观察范围，与纤维结 肠镜互相补充。 缺点：时常不能定性，不能活 检，需灌肠等。
表现： 结肠粘膜紊乱，张力高（炎 症）；肠管边缘毛刺状或锯齿 状（溃疡）；铅管状结肠，肠 腔狭窄，结肠袋消失（纤维 化）；圆形充盈缺损（假性息 肉）。
实验室检查
1、粪便检查： 特点： （1）“有”：可有红、白细胞 或脓细胞。 （2）“无”：无病原微生物 （镜检、培养等均无病原体）。
2、结肠镜： （1）乙状结肠镜； 优点：对边远山区尤为重要，因 为病变主要累及直肠及乙状结肠， 且简便易行，不需灌肠。 缺点：局限。
（2）电子肠镜： 优点：可确定范围，有助于鉴 别诊断，利于随访；可摘除较大 的假性息肉。 缺点：重症不宜行，同时需清 肠。
小结 本病主要累及部位：直肠、乙状 结肠粘膜。 本病主要症状：大肠性腹泻及痉 挛性腹痛。 本病诊断主要是：排除其他疾病。 本病治疗主要的药物：SASP。
本课复习要点 溃肠性结肠炎的临床表现、鉴别 诊断和治疗要点。
主要参考书目 潘国宗、曹世植著。现代胃肠病 学。科学出版社，1994。 潘国宗主编.实用内科学（第十 一版）.北京：人民卫生出版社， 2000。
△偶氮水杨酸Orsalazine （Patansa） 机制：在结肠内裂解偶氮水杨 酸→2分子5-ASA 用法：0.5，2次/d,用1年。 不良反应：偶有腹泻，便血等。
△其它： 4-ASA、 Balsalazide， Lpsalazide等。
2、激素： 可抑制炎症、免疫反应及急减 轻中毒症状，疗效较好。 指征：重度及急性暴发型患者。 用法：口服或静滴或静注，视 病情选择。
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症状 局部症状 腹 泻 肉眼血便 腹痛 病变范围 全身症状 发热 贫血 血沉
病 情 程 度 分 类 轻度 重度
‹4次/天 少或无 较轻 直、乙状结肠 无 不明显 ‹30mm/h
›6次/天、水泻或血便 较多 较重 广泛或全结肠
38℃以上 明显 ›30mm/h 明显
体重减轻 不明显
并发症 ◐中毒性巨结肠：少见，但却
3、慎用解痉药等，以防中毒性 巨结肠。
▴药物治疗
1、水杨酸制剂 △ 柳氮磺胺吡啶（SASP） 适应证：①轻-中度患者首选药物； ②重度患者经激素治疗缓解后的 维持治
机制： SASP在结肠内细菌作用下分解 成磺胺嘧啶和5-氨基水杨酸（5ASA），后者有抑制炎症反应
方法： （I）4-6ｇ/d，病情缓解后，减 半量，维持应用1-2年； （II）2-3ｇ/d，用2周，停1周， 交替应用1-2年。
◎环孢霉素A Cyclosporine A： 疗效好，但价格昂贵、不良反应 多。
4、抗生素： 急性暴发型及并发感染者应用， 不宜长期使用。
5、中药治疗。
药物灌肠： 病变主要局限在左侧结肠者，可 采用此法同治疗。方法简便，可 减少药物不良反应。
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方法较多 I.氢化考的松100mg+生理盐水 100ml，保留灌肠1次/日，病情 好转后2-3次/周，1-3周为一疗程； II.锡类散1-2g/d，2周为一疗程。
☉ 阿米巴疾病： I.常为果酱样大便； II.粪便中可检出溶组织阿米巴滋 养体、包囊； III.溃疡为潜行性，可侵及肌层， 溃疡间粘膜正常； IV.抗阿米巴治疗有效。
☉ 结、直肠癌： I.老年人多见，病程较短，进展 较快； II.肛门指诊、X线检查及肠镜活 检。
☉ 肠道易激综合征： 临床表现：大便常为粘液便，无 脓血； 肠镜及X线检查（—）。
病理学
◎部位：主要累及直肠、乙状结 肠粘膜，可向上发展至全结肠， 甚至末端回肠，也可向深层发展。
◎病变表现 （1）、原发病变：隐窝炎、隐 窝脓肿； （2）表浅溃疡形成（圆形或不 规则，表面有粘液脓血）；（3） 溃疡之间炎症相续； （4）后期纤维组织增生。
◎病变特点 亲和性与表浅性； 弥漫性与连续性。
溃疡性结肠炎
Ulcerative colitis
本课目的： 1 掌握溃疡性结肠炎的临床表 现，诊断与鉴别诊断方法，并 发症及治疗要点。 2 了解溃疡性结肠炎的病因及 病理。
本课重点： 溃疡性结肠炎诊断方法及治疗要 点。 本课难点： 溃肠性结肠炎诊断与鉴别诊断方 法。
概述
▲溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis）,在1875年由Wilks与 Moxon首先报告，1920年被确认。
$ 慢性持续型：病变较广泛，病 情较重，无明显发作与缓解期。 并发症较多，预后较差。 $ 急性暴发型：病变广泛，症状 严重伴全身中毒症状。可并发中 毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等， 预后差。
慢性复发型最常见，急性暴发型 最少见。除暴发型外，各型之间 可互转化。
病情判断 根据病情分轻、中、重度，见下 表。 中度介于轻、重度之间
▲发病 西方国家多见，青壮年多见，男女 无明显差异。我国较少见，近年有 增加趋势。
▲定义： 本病是一种原因不明的主要累及 结肠、直肠粘膜的慢性非特异性 溃疡性结肠炎。
病因学
◐感染。 ◐遗传：5%—15%病人与遗传有 关。3p21的ccR5
◐自身免疫：主要与体液免疫关， B细胞功能障碍是其免疫病理基 础。 ◐精神因素、食物过敏可能系诱 因。 病因尚未完全明了。
诊断与鉴别诊断
诊断要点： 有腹痛、腹泻、粪便中带有粘 液、脓血的青壮年患者，肠镜、 X线检查发现肠炎及溃疡等表现， 应考虑本病。
排除： 多次粪便检查除外特异性肠道感 染性疾病，同时除外肿瘤、克隆 氏病等。
鉴别诊断
☉ 慢性菌痢： I.往往有急性菌痢及治疗不当病 史； II.粪便及渗出物培养可发现痢疾 杆菌； III.抗菌治疗有效。
◐结、直肠癌： 1、发病率：较一般人群高5—10 倍。部位：多位于降结肠、直肠， 其次为横结肠。
2、病灶：可以是多中心。 3、随访对象： （1）病变广泛者； （2）病程长者； （3）慢性持续型。
◐下消化道出血：有时为首发症 状，大出血少见，急性发作期并 发症。 ◐结肠假性息肉：多见。 ◐结肠、肛周疾病：如瘘管、窦 道等少见。
极为严重。 急性发作期病发机理：神经丛破 坏→肌张力下降→肠扩张。
•诱因 （1）抗胆碱能类或阿片类药； （2）低钾血症； （3）钡剂灌肠。 *要求 密切观察病情 ，检查、用药应 掌握指征。
•表现 （1）腹部高度胀气，肠鸣音消 失；腹平片：肠管高度扩张，直 径≥10cm(正常5.5cm); (2)全身表现重，高热、脱水、 循环衰竭；白细胞↑↑，核左移。 * 结果 易致肠穿孔、腹膜炎。