肝硬化腹水治疗指南

SAAG测定的注意事项
• 1.血清和腹水标本的采集应在同一日，最好在同一时。 • 2.低血压或休克时，门脉压降低，可导致SAAG值减小。 • 3.腹水脂质可能影响白蛋白检测值，因此乳糜腹水可能出 现假的高值。 • 4.当SAAG在临界值（11g/l）左右时，有时需要重复测定 确认测定值。 • 5.球蛋白也是血清渗透压的组成部分，对SAAG会造成影 响，当球蛋白在30-50g/l范围内，SAAG才能较准确地反 映渗透压梯度及门脉压力，如果球蛋白＜30g/l或＞50g/l， 则需使用经球蛋白校正的SAAG才能引起正确反映门脉压 力，公式为： 校正的SAAG=0.016×【血清球蛋白（g/l）+25】×SAAG
难治性腹水
• 定义：腹水潴留，对限钠和大剂量的利尿剂（螺内酯400mg/d,呋塞米 160mg/d）治疗不敏感或在治疗性腹腔穿刺术后迅速复发。 • 应避免使用ACEI和ARB（III类，B级）。 • 可连续性治疗性腹腔穿刺（I类，C级）。 • 单次放腹水少于4-5L者，不必在腹腔穿刺后输白蛋白（I类，C级）。 • 若大量放腹水，推荐每放1L腹水输注6-8g白蛋白（IIa类，C级）。 • 难治性腹水患者应尽快转诊进行肝移植（IIa类，C级） • TIPS术可有效地控制腹水，还可改善患者对利尿剂的敏感性，但肝性 脑病的发生率增高，当心脏射血分数在50%-60%之间和舒张功能不 全时，TIPS术后心力衰竭和生存率下降的风险更高。
结核性腹水
乳糜性腹水
＜11
＜11
＞25
＞25
WBC＞500mm3，淋巴细胞为 主
腹水甘油三酯大于血清值（正常 值＞200mg/dl）
肾病综合征
胰性腹水
＜11
＜11
＜25
＞25 腹水淀粉酶大于血清值（正常值 ＞1000U/L）
SAAG的临床应用
• 1.诊断门脉高压：SAAG≥11g/l适用于各种原因导 致的门脉高压，敏感性94-97%，特异性91%，准 确性92-100%。 • 2.诊断腹腔恶性肿瘤：SAAG＜11g/l诊断腹腔恶 性肿瘤的敏感性62-97%，特异性98-99%，有效 率90-90.2%.SAAG=7.8±4.1g/l • 3.诊断结核性腹膜炎：SAAG＜11g/l诊断结核性 腹膜炎的敏感性100%.SAAG=4.5±2.2g/l
备注：治疗不敏感-体重减轻很少且尿钠排泄＜78mmol/24h或临床上出现明显的并发症， 如脑病、血肌酐＞2.0mg/dl、血钠＜120mmol/l或血钾＞6.0mmol/l.
难治性腹水
• 停用或不建议给予β-受体阻滞剂：
肝硬化难治性腹水患者临床表现为低循环血压，肾灌注减少伴肾小球 滤过降低，并逐渐发展为II型肝肾综合征，据此认为β-受体阻滞剂可能对 难治性腹水和血流动力学不稳定者有害。故指南明确指出难治性腹水、 低血压、氮质血症患者应停用或不建议给予β-受体阻滞剂。
目录
腹水的诊断及分析
腹水的治疗
自发性细菌性腹膜炎
肝肾综合征
肝肾综合征（HRS） • 诊断
• 1.肝硬化伴腹水 • 2.血清肌酐＞1.5mg/dl • 3.至少停用利尿剂2天且白蛋白扩容（白蛋白推荐剂量为 每天1g/d,最大剂量可达100g/d）后血肌酐无改善（下降 到1.5mg/dl或更低） • 4.无休克 • 5.目前或近期无肾毒性药物使用史 • 6.无器质性肾脏疾病如尿蛋白＞500mg/d、镜下血尿（红 细胞＞50个/HP）或异常的肾脏超声改变
目录
腹水的诊断及分析
腹水的治疗
自发性细菌性腹膜炎
肝肾综合征
腹水的诊断
• 最简单的方法：移动性浊音（其敏感性是83%， 特异性56%。） • 影像学的检查:B超或者CT等（有助于明确腹水诊 断，还可发现肝癌、门静脉血栓、肝静脉血栓形 成等） • 腹腔穿刺：所有新出现腹水的住院和门诊的患者 均应接受腹腔穿刺及腹水检查。腹腔穿刺不会增 加患者的死亡率和继发感染的风险。
• • 抗病毒治疗可改善失代偿乙肝肝硬化病情 戒酒可逆转酒精性肝硬化的病情
• 限钠和口服利尿剂是肝硬化腹水一线治疗的关键
• • • 治疗的目标之一尿钠排泄＞78mmol/d或一个随机“点”的尿钠浓度大于尿钾浓度 重度的低钠血症（血钠＜120-125mmol/l）的患者应限水,高渗盐纠正低钠血症需慎用， 快速纠正低钠血症可能导致脱髓鞘病变。 常用利尿剂分别为螺内酯和呋塞米 起始量：螺内酯100mg，呋塞米40mg；最大剂量：螺内酯400mg，呋塞米160mg； 如体重下降额尿钠排泄不充分，每3-5天按比例100mg：40mg同步增加用量 静注呋塞米80mg可区分是否存在利尿剂抵抗（以8小时内尿钠排泄50mmol/l为界值）
张力性腹水的治疗
• 单次放腹水5L是安全的，可同时静脉给予白蛋白 （8g/l） • 利尿剂敏感者可优先选用利尿剂来减少腹水，同 时限制钠盐的摄入（对于尿钠/尿钾比值＞1或尿 钠排泄＞78mmol/24h而体重未减少的患者，应更 严格限钠；尿钠排泄＜78mmol/24h的患者应增加 利尿剂的剂量） • 每2-4周检查。
认识与体会 1.SAAG分类方法适用于血清白蛋白浓度在＞20g/l 的情况,白蛋白太低，使分类的诊断意义受限。
2.腹水白蛋白浓度大于20g/l，即使是门静脉高压原 因的腹水，SAAG也可能低于11g/l。
目录
腹水的诊断及分析
腹水的治疗
自发性细菌性腹膜炎
肝肾综合征
腹水的一线治疗
• 明确病因是有效治疗腹水的关键
肝硬化腹水治疗指南
• 腹水是肝硬化三大并发症（腹水、肝性脑病、消 化道出血）中最常见的一种，也是导致患者入院 的常见并发症，其防治一直都是临床研究的热点、 难点。
• 15%的腹水由肝病以外的其他疾病包括癌症、心 力衰竭、结核以及肾病综合征引起，大约5%的腹 水患者有2个以上的致病因素（即“混合性腹水”）， 需注意鉴别。
• 有腹水的住院患者应行腹腔穿刺检查腹水，有腹水感染的 症状、体征和实验室检查异常（如腹痛或肌紧张、发热、肝性 脑病、肾功能衰竭、酸中毒或外周血白细胞增多）的患者应重复 进行腹腔穿刺检查；（I类，B级）
• 腹水PMN≥250个/mm3，社区获得的、无β-内酰胺酶抗菌 药暴露的患者应接受经验性抗感染治疗，首选第三代头孢 菌素。（I类，A级）
终末期肝硬化 顽固性腹水 其他表现
患者依从性或护理较差 因其所致风险明显大于潜在益处，故不推荐使用
由于心输出量减少以及有低血压和肾功能衰竭的风险，应逐渐停用β-受体阻滞剂；可 考虑其他治疗方式，如内镜套扎术，可考虑用米多君升高血压
定期随访且依从性较好
据血压调整β-受体阻滞剂用量，当心率下降25%或降至50次/分时应停用； 定期监测脉搏和心率。
消失，每日尿量1200ml以上，体重、腹围恢复至腹水出现前水平，并 能稳定3个月以上。
• 显效：腹水及肢体水肿大部分消退， B超检查腹水减少≥50%；症
状明显改善，腹胀明显减轻，每日尿量1000ml以上，体重减轻2Kg以 上，或腹围缩小＞5cm。
• 有效：腹水及肢体水肿有所消退，B超腹水减少＜50%；症状略有
肝硬化腹水治疗方案选择
一线治疗
立即戒酒 限制食盐摄入并进行饮食指导 按照每日剂量分别口服螺内酯和呋塞米 停用非甾体抗炎药 肝移植评估
二线治疗
停止β受体阻滞剂、ACEI、ARB 连续腹腔治疗性穿刺 肝移植评估 基础血压偏低的患者口服米多君 门体分流术
三线治疗
腹腔静脉分流术
肝硬化腹水的疗效评定
• 临床缓解：腹水及肢体水肿完全消退，B超检查阴性；主要症状
自发性细菌性腹膜炎（SBP）
• 住院患者既往无喹诺酮类药物使用史，无呕吐、休克、II 级或以上的肝性脑病或血肌酐＞3mg/dl,可考虑口服氧氟 沙星（400mg，每天2次）；（IIa类，B级） • 腹水PMN＜250个/mm3，但有感染的症状或体征（如体 温＞37.8℃、腹痛、腹部压痛）在等待培养结果的同时亦 要接受经验性抗感染治疗；（I类，B级） • 若腹水PMN≥250个/mm3是发生在院内或最近有β-内酰胺 酶抗菌药暴露和培养出非典型细菌或临床治疗应答不理想 的患者，应在治疗48小时后进行再次腹腔穿刺（IIa类，B 级）
改善，腹胀略减轻，24小时尿量不足1000ml，体重有所减轻但＜2Kg， 或腹围缩小＞3cm但＜5cm。
• 无效：腹水、体重、腹围、症状无改善或加重者。
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腹水的诊断及分析
腹水的治疗
自发性细菌性腹膜炎
肝肾综合征
自发性细菌性腹膜炎（SBP）
• 定义：腹水培养阳性且腹水中性粒细胞（PMN）计数升高 ≥250个/mm3(0.25×10^9/L)，且可排除继发性腹腔感染。
腹水的分析
• 形成机制 • 渗出液 • 漏出液
• 血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)
=血清白蛋白含量（g/l）—腹水白蛋白含量 （g/l）
• SAAG≥11g/l,髙梯度腹水，提示 存在门静脉高压
• SAAG＜11g/l,低梯度腹水，提 示为非门静脉高压
按形成机制的分类
按形成机制的分类
按形成机制的分类
难治性腹水
β-受体阻滞剂在肝硬化患者中使用的建议
临床表现 早期肝硬化
轻度食管静脉曲张 未提示肝硬化，但提示并发有心血管疾病（如冠状动脉疾病、充血性心力 衰竭和房颤等）
β-受体阻滞剂的使用
代偿性肝硬化
中至重度食管静脉曲张 防治静脉曲张破裂出血，注意监测血压，避免全身性低血压
失代偿性肝硬化
首次静脉曲张破裂出血 脓毒血症或肝肾综合征 防止静脉曲张再次破裂出血，避免全身性低血压 停用β-受体阻滞剂
细胞计数
细胞分类 细菌学检测
常＜100×10^6/l
以淋巴、间皮细胞为主 阴性
常＞500×10^6/l
据不同病因分别以中性粒 或淋巴细胞为主 可找到病原体
按SAAG的分类
以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病
髙梯度腹水（≥11g/l）
• • • • • • • • • • • 肝硬化 酒精性肝炎 心源性腹水 “混合性”腹水 肝癌（原发或转移） 暴发性肝衰竭 布加综合征 门静脉血栓形成 粘液性水肿 肝小静脉闭锁病 妊娠脂肪肝
按形成机制的分类
鉴别点 原因 外观 透明度 比重 凝固 粘蛋白定性 蛋白定量 葡萄糖定量 漏出液 非炎症所致 淡黄，浆液性 透明或微浊 低于1.018 不自凝 阴性 ＜25g/l 与血糖水平相近 渗出液 炎症、肿瘤、化学或物理 性刺激 不定，可为血性、脓性、 乳糜性等 多混浊 高于1.018 能自凝 阳性 大于30g/l 常低于血糖水平
• • 对于国人来说，临床工作中HRS患者白蛋白的使用剂量偏小，一般为20-40g/d. HRS是排除性诊断
肝肾综合征(HRS)
• 分型 • I型：快速进展性的肾功能降低，为2周内最初的 血清肌酐值倍增＞2.5mg/dl或是最初24小时肌酐 清除率下降50%至20ml/min. • II型：相对进展缓慢的肾脏功能损伤，但却是肝硬 化患者HRS死亡的最主要的原因。
•
• 静脉输注白蛋白有助于ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ善生存率
注意！
1.重度水肿的患者体重减轻的速度无限制，一旦外周水肿消退，每天体 重减轻≤0.5kg。 2.未经控制或复发的肝性脑病，限水后血钠仍＜120mmol/I或血肌酐＞ 180umol/l者应该终止利尿剂的治疗。 3.动脉血压可以评估肝硬化患者的生存率。抑制血管收缩的药物可降低 血压，导致生存率下降。
自发性细菌性腹膜炎(SBP)
• 腹水PMN≥250个/mm3并临床怀疑SBP的患者，若血肌酐 ＞1mg/dl、血尿素氮＞30mg/dl或总胆红素＞4mg/dl,可在 检查后6小时应用白蛋白1.5g/kg,并在第3天给予白蛋白 1.0g/kg;（IIa类，B级） • SBP的高危因素：腹水蛋白浓度＜1g/dl,静脉曲张破裂出 血和既往有SBP发作史（已报道SBP一年的复发率为 69%）。 • SBP的预防：口服氧氟沙星（400mg，每天2次，连续7天） 或静脉用头孢曲松（1g/d,连续7天）。
低梯度腹水（＜11g/l）
• • • • • • • • 腹膜转移癌 结核性腹膜炎 胰源性腹水 肠梗阻或肠梗塞 胆汁性腹水 肾病综合征 手术后的淋巴管瘘 结缔组织病引起的浆膜炎
腹水病因和腹水线索
腹水线索 腹水病因 肝硬化腹水 心源性腹水 腹膜癌 SAAG(g/ 腹水总蛋白 l) （g/l） ≥11 ≥11 ＜11 ＜25 ＞25 ＞25 细胞学可查到癌性细胞 其他 通常