心脏术后急性肾功能不全床旁连续性肾脏替代治疗的临床分析

心脏术后急性肾功能不全床旁连续性肾脏替代治疗的临床分析
目的总结心脏术后并发急性肾功能不全患者行连续性肾脏替代治疗的临床经验，探讨其替代治疗标准。

方法2005年1月～2011年4月对笔者所在科室心脏术后并发急性肾功能不全14例患者行持续性静脉-静脉血液透析滤过治疗，对其资料进行分析总结。

结果14例患者中死亡4例，2例死于多脏器功能衰竭，1例死于急性心肌梗死，1例死于低心排血量综合征。

10例经肾替代治疗后血清肌酐、尿素氮很快下降，酸碱、水电解质内环境趋于稳定，平均治疗（16±1）d进入多尿期，出院时复查肾功能生化指标正常，随访1个月～2年，肾功能及原发病恢复良好。

结论连续性肾脏替代治疗是抢救心脏术后急性肾功能不全的有效方法，适时早用是降低死亡率、提高疗效的关键。

标签：急性肾功能不全；肾脏替代治疗；心脏手术；并发症
[中图分类號] R654.2[文献标识码] B[文章编号] 2095-0616（2011）23-59-02
急性肾功能不全是心外科后常见的严重并发症之一，其中严重肾功能不全需要透析者虽不足1%，但死亡率高达80.5%[1]。

连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）具有血流动力学稳定，持续稳定的维持水、电解质和酸碱平衡，清除炎症介质等优点，尤其适合液体超载伴有循环不稳定的患者[2-3]。

2005年1月～2011年4月对14例心脏术后急性肾功能不全患者行连续性肾脏替代治疗，取得良好的临床效果，现报道如下。

1资料与方法
1.1一般资料
本组14例患者中，男5例，女9例，年龄38～71岁，平均（56±10）岁，平均体重（57.85±9.41）kg。

其中双瓣置换1例，二尖瓣置换5例，主动脉瓣置换1例，冠状动脉搭桥术4例，搭桥加换瓣2例，共搭桥14支，平均（2.33±0.41）支，二尖瓣术后8年再次三尖瓣置换1例。

除1例主动脉窦瘤破裂的患者术前血清尿素氮升高至正常2倍，术前已调至正常，其余13例患者术前肾功能正常。

1.2手术情况
本组中不停跳冠脉搭桥术3例，其余11例均在体外循环下完成手术。

主动脉阻断34～157 min，平均（53±25）min，转机83～246 min，平均（124±35）min。

术中放IABP 1例，返回ICU放IABP 2例，返回ICU后并发低心排8例，术后出现溶血3例，合并呼吸衰竭6例，气管切开3例，透析中出现各种出血3例。

14例患者于术后1～4 d，平均(2.5±0.1)d出现尿量减少，利尿剂不敏感，连续3 h尿量＜0.5 mL/（kg·h），出现水电解质紊乱，高钾血症，血K+＞5.5 mol/L，尿素氮、肌酐升高，血肌酐＞200 μmol/L，尿素氮＞17 mmol/L，确诊为急性肾功能不全，立即行持续性肾替代治疗。

1.3持续血液滤过方法
本组采用日本产ACH-10型床旁持续徐缓式血液净化装置，深圳益心达生产的11.5 F双腔中心静脉导管及置管装置来置管，日本旭化成过滤器及管路。

根据病情采用颈内静脉置换10例，股静脉置管4例。

根据病情采用透析式滤过，每次持续时间8～12 h，4例病情重，首次持续48～36 h，血流量为100～150 mL/h，置换液量为2 000 mL/h，透析液量为2 000 mL/h，超滤液为300～400 mL/h，透析液为根据病情配制的袋装透析液，采用肝素抗凝，首剂0.5 mg/kg，维持量0.1 mg/（kg·h），ACT维持在170 s，有出血倾向或有出血者用无肝素法透析滤过。

1.4停透析指征
进入多尿期，每日尿量＞400 mL，水电解质酸碱通过内科调整趋于平稳，血K+＜5.0 mol/L，尿素氮、肌酐下降至正常范围，原发病稳定或正康复中。

1.5观察指标
透析前、透析后72 h和停机时的K+、BUN、Cr、PO2/FiO2、pH、尿量。

2结果
14例患者在治疗期间血清Cr、BUN、K+均显著降低，PaO2显著提高，心率、血压无明显波动，透析12～25 d，每天8～12 h，平均治疗（16±1）d进入多尿期，出院时复查肾功能生化指标正常。

最终10例通过治疗痊愈出院，4例死亡，其中2例死于多脏器功能衰竭，1例死于急性心肌梗死，1例死于低心排血量综合征。

出院患者随访1个月~2年，肾功能及原发病恢复良好。

3讨论
随着麻醉、体外循环、外科技术的不断提高及新材料的应用，体外循环下心内直视手术并发急性肾功能不全的发生率已较前明显降低，但由于近来年来心外科整体水平的提高，新理念使手术指征放宽，危重患者呈增高趋势，约30%危重患者术后出现一过性血清肌酐水平升高，多通过治疗很快恢复，约5%危重患者出现急性肾功能不全[4]，约1%出现严重肾功能不全，病死率高达80.5%[1]。

本组14例患者占同期心外手术1 456例的0.96%，治疗死亡率为28.6%。

心脏直视术后并发急性肾功能不全的原因很多，主要有术中非生理状态的体外循环引起全身炎症反应、肾脏损伤、灌注不足、肾缺血性损伤，术中术后潜在肾毒性药物应用，术后并发低心排综合征、溶血、心律失常、一过性低血压，大量缩血管药物的应用，另外手术时间长，创伤大也增加肾衰的发生率，造成术前肾脏不同程度的损伤[5]。

本组患者10例出现低心排，3例出现溶血，2例紫癜，1例术前有肾损伤，血清尿素氮高于正常2倍。

患者一旦并发急性肾功能不全，往往出现严重高钾血症，酸碱电解质紊乱，氮质血症，消化系统、神经系统症状，加重了循环系统症状。

患者的原发病还未恢复又出现急性肾功能不全，往往病情危重，必须积极抢救治疗。

而经典的内科治疗疗效有限，无尿型患者死亡率极高，达80%左右。

这类患者往往循环不稳定，易合并多脏器功能不全，传统血液透析对循环干扰大，易产生低血压，进一步加重器官缺血，肾损伤加重，故对危重患者尤其循环不稳定者不能接受。

本组患者大多合并低心排综合征，循环容量可调范围极窄，且患者多气管插管连接呼吸机，所以去透析科透析风险大，行不通，对这类患者最好的选择床旁持续静脉-静脉血液透析。

本组14例患者主要采用日间连续性静脉-静脉血液透析，它具有对循环干扰小、连续、缓慢、等渗脱水、血液动力学稳定，同时可清除体内过量的液体和大量毒素，改善水电解质的紊乱，也可降低尿毒症引起的出血和感染的风险，同时减轻各系统的毒害症状。

黄家驷外科学上经典的透析指征为：①少尿已2～3 d；②明显的水钠潴留；
③血尿素氮＞25 mmol/L，血肌酐＞442μmol/L；④血钾＞6.5 mmol/L；⑤HCO3-＜12 mmol/L。

早期依据这一标准笔者进行透析的2例患者最后均出现多脏器功能衰竭死亡，资料也显示这种标准对危重肾功能不全患者十分危险[6]。

后来笔者适当放宽指征，当患者出现肾功能不全早期即进行预防性透析，这样可以使尿毒症临床表现明显减轻，高血钾、酸中毒、心力衰竭、呼吸衰竭等并发症大为降低，患者无需限制入量及禁食，营养状况大大改善，伤口愈合迅速，创伤恢复快，死亡率明显较前降低。

后来进行透析的12例患者中10例存活，2例均由于基础病严重死亡。

高长青等[7-8]也报道早期积极透析对改善存活率有益[7-8]。

目前笔者采用的透析指征为：①患者有急性肾损伤，对利尿剂不敏感，尿量＜0.5 mL/（kg·h）开始出现入大于出的正平衡；②尿素氮、肌酐升高，血肌酐＞200 μmol/L，尿素氮＞17 mmol/L；③有高钾＞5.5 mmol/L及酸中毒倾向pH＜7.35；④水钠负荷增加，PO2有下降趋势。

通过研究对比，放宽透析指征，适时尽早透析者死亡率明显下降。

持续性静脉-静脉透析滤过肾替代治疗需要专门的透析机装置，使用复杂，价格昂贵，1 d费用约5 000元，且需专门训练有素的血液净化人员，故限制了它的使用，以后应克服以上缺点方可推广应用。

总之，持续性静脉-静脉透析滤过肾替代治疗是救治心脏术后并发急性肾功能不全危重患者的最有效方法，在尿素氮、肌酐显著升高前给予早期肾替代治疗能明显改善预后，提高存活率，对全身超负荷的患者尤为适用。

由于心脏术后急性肾衰需持续肾替代的患者少，故本组只有14例患者，指征和疗效需进一步观察。

[参考文献]
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