肝癌分期

综述
原发性肝癌的分期方法及比较
介绍：
原发性肝癌是成人肝脏最常见的原发性恶性肿瘤，在世界范围内位于全部恶性肿瘤的第五位，占与肿瘤有关的死因的第三位⑴。

在欧洲和美国，肝癌发病率逐年上升，预计在20年内可能达到目前日本的水平⑵。

中国是原发性肝癌的高发区，全世界一半以上肝癌病例发生在中国，肝癌死亡率自1995年上升到恶性肿瘤的第二位⑶。

肝癌的发病原因是多方面的，肝硬化和慢性肝炎是最主要的因素。

近几年来，肝癌诊断技术及治疗水平有了较大的进步，对高危人群的随访发现了更多的早期患者。

但是，对肝癌的早期诊断依然是个巨大的挑战，肿瘤确诊时仅仅只有20－30％的切除率，术后的5年生存率30－50％（4）。

对于进展期、晚
期肿瘤和因肝功能原因不能手术的患者，最近也发展出一些新的治疗措施，如PEI（经皮酒精注射）、微波治疗、激光治疗、冷冻治疗、TACE（经动脉化疗栓塞）等等，对这些治疗措施疗效的评价也正在进行之中。

肿瘤的分期是肿瘤及患者的重要特征之一，和其他特征如原发肿瘤部位、肿瘤的组织细胞形态、分化情况、生长速度、患者的免疫状态、年龄、有无合并症等一样重要，应该对每一个患者进行彻底地分期⑸。

它有助于对患者的预后进行预测，有助于治疗方式的选择，有助于在不同单位之间进行资料交流和比较，它还能在前瞻性的、随机对照的临床试验中将患者分组来评估某种治疗方式的作用（5，6）。

许多肿瘤都有良好的、被广泛接受的分期方法，但是对于原发性肝癌来说，情况却较为复杂。

这是由于原发性肝癌患者的预后不仅仅与肿瘤有关，还与肝脏的功能状态有关。

世界各地原发性肝癌病因的流行病学资料不同，肝脏合并病变各异，诊断水平及治疗水平也不一样，出现了许多不同的肝癌分期方法（5－17）。

但是没有一个公认的、最好的分期方法。

本文比较了目前国际上的几种肝癌分期方法，分析了各自的优缺点，阐明了目前临床对一个好的、广泛接受的分期方法需要的迫切性，并对未来相关研究的可能方向进行展望。

原发性肝癌的分期方法：
下面共分析了11种肝癌分期方法,我们将按照其发表时间顺序分别予以介绍。

对于经过多次改进的分期方法，我们参考其最新版本发表时间为标准。

1、Okuda 分期：
肝癌的Okuda分期法是由Okuda等于1985年（7）提出（见Table 1）。

它是
目前应用最为广泛的、也是第1个将肿瘤情况与肝脏功能结合在一起的评分方法，它更是目前唯一一个提供了未加干预措施的各期肝癌患者生存期资料的评分方法。

其stageⅠ、stageⅡ及stageⅢ期未经治疗平均生存时间分别是8.3、2.0和0.7个月（7）。

Okuda评分法一直被广泛地应用，研究表明即便加上各种治疗
措施的影响，它也能有效地评估不同分期病人的预后，以至于目前各种评分方法提出及推广时均将其作为对照（6、9、10、13、14），甚至有的评分法直接将
其作为评分参数之一（11）。

但是由于受当时对肝癌认识水平的影响，Okuda
评分法没有纳入一些重要的与预后有关的因素，如血管的侵犯、肿瘤的数目等等；它对肿瘤侵及范围的确定有些过大；总胆红素3mg/dl的标准也过高（18）。

因此，Okuda评分对于早期肝癌的鉴别能力较差，难以将之与进展期肝癌区别开来。

当前随着对肝癌高危人群随访加强及诊断水平的提高，许多肝癌在早期得到确诊，Okuda评分显得有些过时，难以满足临床需要，这也是目前出现多种分期方法的
原因之一。

Table 1 Okuda评分法
分值
Okuda评分0 1
肿瘤大小＜50％肝脏＞50％肝脏
腹水无有
白蛋白（g/dl）≥3.0＜3.0
总胆红素（mg/dl）＜3.0 ≥3.0
StageⅠ：0分 stageⅡ：1－2分 stageⅢ：3－4分
2、Izumi 改良分期法：
Izumi（8）等于1994年回顾性分析104例接受手术切除的肝癌患者的生存率及无瘤生存率，发现门静脉侵犯是最显著的预后因素。

而用UICC（国际抗癌联盟）的TNM分期法分期后，其stageⅠ期与stageⅡ期、stageⅢ与stageⅣA期预后无明显差异。

于是作者对TNM分期作了改进，纳入血管侵犯等临床病理特征，提出了一个简化的改良分期法（见table 2）。

Staudacher（19）等分析了53名合并肝硬化的HCC患者，证明Izumi的改良分期法较UICC的TNM分期能更好地评估预后。

Izumi的改良分期法是建立在TNM分期法基础之上，其强调了肿瘤对血管侵犯对预后的影响。

但其主要缺点及特点也和TNM分期相同，只适用于手术治疗的患者，而且缺乏肝功能方面的指标，故应用受到一定限制。

Table 2 Izumi TNM改良分期法
分期标准
Stage 1 孤立肿瘤无血管侵犯。

Stage 2 孤立或多发肿瘤临近血管。

Stage 3 肿瘤侵犯血管一级分支或局部淋巴结转移。

Stage 4 肿瘤有远处转移。

3、CLIP评分法：
CLIP评分法（9）是由意大利肝癌小组（the Cancer of the Liver Italian Program）于1998年在对435名肝癌患者进行回顾性分析后提出的。

目的是为了克服TNM 分期的缺点，同时也对各参数在预后方面作用进行更精确的量化。

他们应用Cox 多元分析模型筛选出4个与预后有关的因素：Child－Pugh评分、肿瘤形态、甲胎蛋白、门静脉栓塞，根据其风险系数构建了这个评分方法（见Table3）。

与Okuda评分法相比，作者认为CLIP评分对预后的预测作用更强，并有助于筛选出适合更“积极治疗方法”的病人（9）。

2000年同一个研究小组（20）及Fabio Farinati等（21）分别发表了对196例和154例肝癌患者进行前瞻性应用的研究报告，认为CLIP评分法较Okuda评分及TNM分期法具有更好的预后评估能力，尤其是对较早期的肝癌患者；另外，在一定程度上对治疗方式的选择有指导作用（20、21）。

2001年Ueno（22）、2002年Levy（18）及Zhao WH（23）分别将之应用于662例日本、256例加拿大及174例中国HCC患者，都进一步证实了上述看法。

虽然意大利肝癌小组最初的435名肝癌患者中大部分是未进行局部治疗（41.84%）的患者，或是仅行TACE(17.24%)、PEI(31.72%)的患者，只有12例（2.76％）接受手术治疗（9），但Ueno（22）及Zhao WH（23）将CLIP评分法应用于接受手术治疗的患者也表现出良好的预后评估作用。

CLIP 评分法是新推出的肝癌分期方法中唯一进行过前瞻性应用研究的方法，在多个地
区、不同类型患者中应用并证明有效，但是它是否优于其他方法目前还无定论，还需多中心的、前瞻性的对比研究来证实。

Table 3 CLIP评分法
分值
参数0 1 2
Child－Pugh评分 A B C
肿瘤形态单结节且≤50％肝脏多结节且≤50％肝脏巨块型或＞50％肝脏
甲胎蛋白（ng/dL）＜400 ≥400
门静脉栓塞无有
CLIP评分=各项分值之和（0－6分）
4、French评分法：
1999年Chevret等（10）研究了761例来自法国、比利时、加拿大的肝癌患者，将之随机分为两组—研究组（506人）和验证组（255人）。

在研究组中利用Cox 多元分析模型筛选出5个与预后有关的因素：Karnofsky 评分（24）、总胆红素、碱性磷酸酶、甲胎蛋白、门静脉栓塞，根据其回归系数构建了一个评分方法（见Table 4），将患者分为低度危险组A、中度危险组B、高度危险组C。

经过验证其1年生存率分别是79％、31％、4％（有明显差异），与Okuda评分相比对评分较低的患者具有更好的鉴别能力。

但是在这个研究中只有少数患者（7.4％）接受手术治疗（不包括肝移植）,并且研究的病例都来自西方国家，因此作者“并没考虑是否适用于非西方国家”。

（10）
Table 4 French评分法
分值0 1 2 3
Karnofsky 评分（％）≥80＜80
总胆红素（µmol/L）＜50 ≥50
碱性磷酸酶(上限) ＜2 ≥2
甲胎蛋白（µg/L）＜35 ≥35
门静脉栓塞（超声）无有
A: 0分B: 1-5分C: ≥6分
Karnofsky 评分≥80％：病人可自主行动，可能有一些症状。

Karnofsky 评分是由David A. Karnofsky 于20世纪40年代设计来评估癌症治疗中患者的主观症状的方法。

5、BCLC分期法：
BCLC分期法（11）是1999年巴塞罗那肝癌小组（the Barcelona-Clinic Liver Cancer Group）提出的。

作者认为以往的分期方法都建立在中晚期肝癌患者基础之上，对于较早期的、有可能从“根治性治疗”中受益的患者分辩能力不足，尤其是在目前诊断技术提高和对高危患者随访加强后，其不足之处益发明显。

而且以往分期法对治疗方法的选择无指导作用。

有鉴于此，作者将肝癌患者分为4期：早期stageA（能接受根治性治疗的患者）、中期stageB、进展期stageC（中期和进展期定义为不能采用根治性治疗的患者）及晚期stageD（生存时间预计不超过3个月者），归纳出每期中对预后有明显作用的因素，合并后形成新的分期方法（见Table 5）。

每期又适用于不同治疗措施（见Table 6）。

经相应治疗后的不同分期患者1年、3年、5年生存率分别是：stage A组85％、62％、51％; stage B－C组54％、28％、7％；stage D组10％、10％、0。

BCLC分期法最大的特点是其对治疗的指导作用以及对早期患者的鉴别作用，临床实用性很强。

但是目前尚没有BCLC分期法在其他医疗中心中应用的研究报告，其适用性尚需进一步证明。

Table 5 BCLC分期法
肿瘤
分期 PST(25) 肿瘤情况 Okuda分期（7）肝功能情况
Stage A: 早期
A1 0 单个Ⅰ无门脉高压且胆红素正常
A2 0 单个Ⅰ有门脉高压但胆红素正常
A3 0 单个Ⅰ有门脉高压且胆红素不正常
A4 0 3个肿瘤＜3cm Ⅰ－Ⅱ Child－Pugh A-B
Stage B: 中期0 较大的多结节肿瘤Ⅰ－Ⅱ Child－Pugh A-B
Stage C：进展期1－2 血管侵犯或肝外转移Ⅰ－Ⅱ Child－Pugh A-B Stage D：晚期3－4 任何Ⅲ Child－Pugh C
PST：病情评分（performance status test）
PS 0：正常活动；PS 1：有症状，但几乎不影响下床活动；PS 2：白天卧床时间少于50％；
PS 3：白天卧床时间多于50％；PS 4：完全卧床。

Stage A 及stage B：必须满足全部理条件。

Stage C：满足以下任一条标准：PST1-2或血管侵犯、肝外转移。

Stage D：满足以下任一条标准：PST3-4或OkudaⅢ期或Child－Pugh C级。

Table 6 BCLC 分期治疗预案
分期治疗目的首选/次选措施
Stage A：早期
A1 根治性治疗肿瘤切除术
A2 肿瘤切除或OLT/PT
A3 OLT/PT
A4 OLT/PT
Stage B：中期姑息治疗 TAE或TACE
Stage C：进展期姑息治疗接受最新开发的抗肿瘤治疗
Stage D：晚期对症治疗支持治疗
OLT：原位肝移植（orthotopic liver transplantation）
PT：经皮治疗（percutaneous treatment），包括酒精注射、微波治疗、热疗、冷冻治疗。

TAE：经动脉栓塞治疗（transarterial embolization）
TACE：经动脉化疗栓塞（transarterial chemoembolization）
6、香港中文大学预后系数（CUPI）评分系统：
香港中文大学预后系数（CUPI）评分系统（6）是2001年香港中文大学在对926名华裔肝癌患者（79％是HBsAg阳性患者）采用Cox多元回归分析后总结出来的（见Table 7）。

它包含TNM分期（15）、临床症状、腹水、甲胎蛋白、总胆红素和碱性磷酸酶等6个参数，依其回归系数确定相应分值，并根据总的积分将患者分为高、中、低三个危险组，其3个月生存率分别是20.2%、56.4%、85.7%，平均生存时间分别是1.4、3.7、10.1月。

经过比较，作者认为“在合并
有乙型肝炎的HCC患者中，CUPI评分法较TNM分期法（15）、Okuda评分法（7）、CLIP评分法（9）能更好地将患者进行分组，能更好地对患者预后进行
评估”。

但目前尚无明确证据证明其在其他种族肝癌人群中的适用性。

Table7 香港中文大学预后系数（CUPI）评分系统：
参数 CUPI分值
TNM分期
Ⅰ和Ⅱ -3
Ⅲ -1
Ⅳ 0
无临床症状 -4
腹水 3
甲胎蛋白≥500ng/mL 2
总胆红素(µmol/L)
＜34 0
34－51 3
≥52 4
碱性磷酸酶≥200IU/L 3
CUPI评分= 以上6项指标分值总和
低度危险组：CUPI评分≤1;中度危险组：CUPI评分2-7；高度危险组：CUPI评分≥8
7、日本TNM分期法及日本JIS积分法：
日本TNM分期法是由日本肝癌研究组（LCSGJ）推行的肝癌分期方法，经过多
次改进，目前是2000年推出的第4版（12）（见Table 8）。

它也是在TNM分期法基础上经过改进而得，与AJCC/UICC的TNM分期法主要不同在于对原发瘤（T）的分期不同。

它的T分期主要决定于以下3个因素：单个肿瘤、直径＜2cm、无血管侵犯。

Ueno S等（26）认为由于缺乏评估肝功能的指标，其作用不如CLIP 评分法。

为了克服这个缺点，2003年Kudo等（13）将LCSGJ的TNM分期（12）与Child－Pugh评分结合起来，整合成一个新的评分方法—JIS评分法（见table9），并将其应用于722例肝癌病人。

结果表明，与CLIP评分法相比，特别在低分值上，JIS评分对于预后较好的病人具有更好的鉴别能力。

JIS 0分与CLIP 0分相比，10年生存率分别是65％与23％。

日本TNM分期法及日本JIS积分法尚未
应用于日本以外的肝癌病例，要被其他国家接受尚需进一步推广应用。

另外，虽然Kudo等将JIS评分法直接应用于非手术治疗的病人，但对于未手术的病人，其应用合理性及评分准确性尚值得商榷。

Table 8 日本肝癌研究组TNM评分法（LCSGJ）
条件Ⅰ孤立肿瘤Ⅱ直径＜2cm Ⅲ无血管侵犯
T1 符合3个因素
T2 符合2个因素
T3 符合1个因素
T4 全不符合
StageⅠT1N0M0
StageⅡT2N0M0
StageⅢT3N0M0
StageⅣA T4N0M0或T1-T4N1M0
StageⅣB 任何T,任何N,M1
N0:无淋巴结转移。

N1:有淋巴结转移。

M0:无远处转移。

M1:有远处转移。

Table 9 日本JIS积分法
分值
变量0 1 2 3
Child－pugh分级 A B C
TNM评分（LCSGJ）ⅠⅡⅢⅣ
JIS积分法= Child－pugh分级+ TNM评分（LCSGJ）
8、Vauthey简化分期法：
Vauthey简化分期法（14）是Vauthey等于2002年在对557例接受手术治疗的肝癌患者进行回顾性分析后提出的。

作者发现5个与预后相关的独立因素：主要血管侵犯、微血管侵犯、严重肝纤维化或肝硬化、多发性肿瘤及肿瘤直径＞5cm。

应用AJCC/UICC的TNM分期（15）中T分期对患者进行分组后发现T1与T2、T3与T4的预后相互重叠。

于是作者根据预后将T分期作了调整，简化成T1、T2、T3三级，再合并肝纤维化评分法（27）构成了一种新的分期方法（见table 10）。

根据新分期法，stageⅠ、Ⅱ、Ⅲ期患者5年生存率分别是55±4％、37±4％、16±3％（p＜0.001）。

每一个分期又可根据是否合并严重肝纤维化而对预后作出更精确的估计。

Vauthey简化分期法（14）包含了肿瘤及肝脏两方面因素，较TNM分期更简单，对预后评估更准确，值得在接受手术治疗的HCC患者中应用。

正是由于以上优点，其很快被AJCC/UICC采纳，形成最新的TNM分期（16）。

Table 10 Vauthey简化分期法
分期sT N M
StageⅠ sT1：单个肿瘤无血管侵犯。

N0 M0
StageⅡ sT2：单个肿瘤伴血管侵犯；或多个肿瘤，最大直径≤5cm。

N0 M0 StageⅢA sT3：多个肿瘤，任何＞5cm；或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉一级分支。

N0 M0
StageⅢB 任何T N1 M0
StageⅣ任何T 任何N M1
F0 肝脏纤维化评分（27）0－4分（无纤维化－中度纤维化）
F1 肝脏纤维化评分5、6分(重度纤维化、肝硬化)
N:淋巴结。

N0:无局部淋巴结转移。

N1：局部淋巴结转移。

M：远处转移。

M0：无远处转移。

M1:有远处转移。

9、肿瘤的TNM分期
TNM肿瘤分期方法是Pierr Denoix在1943年建立，日本肝癌研究会首先用来评估肝癌的预后，1988年美国癌症联合会（AJCC）及国际抗癌联盟（UICC）开始采用TNM分期（28）。

TNM分期主要根据原发肿瘤情况（T）、淋巴结侵犯（N）及有无远处转移（M）来对肿瘤进行分期，一般将肿瘤分为4期。

但其临床应用受到较大限制，其主要缺点在于这种分期方法是建立在外科手术切除的病理标本基础之上，这只占目前肝癌病人中一小部分（8）。

以及这种分期方法不包括对肝脏功能的评估，而残余肝脏的功能对肝癌预后是十分重要的（6、11）。

此外还有其过于复杂的T分类（包括10余个亚类），有争议的2cm的分界线，不同T亚类预后的重叠等等（8）。

许多研究认为TNM分期方法缺乏足够的评估肝癌
预后的能力（8、11、29）。

2002年，为了改进TNM分期,国际肝癌协作组分析了多个肝胆外科中心接受手术治疗的共557例肝癌病例（14），确认了5个与预后独立相关的因素。

分别是大血管侵犯（定义为门静脉及肝静脉的一级分支）、微血管侵犯、严重的肝硬化、多发性肿瘤和肿瘤直径大于5cm。

根据这项研究，提出了更为简便的原发瘤(T)分期方法。

这种新的分期方法也被AJCC/UICC正式采纳，应用于2003年1月1日生效的第6版的TNM分期（16）（见table 11）。

Table 11 AJCC/UICC的TNM分期（第6版）
分期 T（原发瘤） N（局部淋巴结） M(远处转移)
Stage I T1 N0 M0
Stage II T2 N0 M0
Stage IIIA T3 N0 M0
Stage IIIB T4 N0 M0
Stage IIIC 任何T N1 M0
Stage IV 任何T 任何N M1
T1：孤立肿瘤，不伴血管侵犯。

T2：1)孤立肿瘤，伴血管侵犯；2)多发性肿瘤，最大直径≤5cm。

T3: 1）多发性肿瘤，最大直径＞5cm;2)肿瘤侵犯门静脉或肝静脉一级分支。

T4：1）肿瘤侵犯除胆囊以外其他临近器官；2)肿瘤穿透肝脏包膜。

N0: 无局部淋巴结侵犯。

N1: 有局部淋巴结侵犯。

M0: 无远处转移。

M1: 有远处转移。

第6版TNM分期较第5版（15）（见table 12）最大变化在于根据预后不同将T分类作了简化：所有孤立肿瘤，无论大小，只要无血管侵犯，均归于T1；所有孤立肿瘤，无论大小，只要有血管侵犯，则和最大直径≤5cm的多发性肿瘤一起归于T2；最大直径＞5cm的多发性肿瘤和肿瘤侵犯门静脉或肝静脉一级分支归于T3；肿瘤侵犯除胆囊以外其他临近器官和肿瘤穿透肝脏包膜归于T4；取消了侵犯双叶的多发性肿瘤亚类；stage IV定义为只要有远处转移，取消了原有的stageIVA及stageIVB分级。

改进后的第6版TNM分期能更有效的对预后进行评估，尤其重要的是它适合各地的患者。

Esnaola NF（30）分别应用其回顾性分析了美国、法国、日本的肝细胞癌病例，尽管各国肝癌患者在病原学、肝癌临床病理特点及肝脏自身病理损害流行病学特点大相径庭，但依据新的TNM分期进行分期后，其围手术期及长期的结果几乎相同。

Table 12 AJCC/UICC的TNM分期(第5版)
分期 T（原发瘤） N(局部淋巴结) M（远处转移）
stageI T1 N0 MO
stageII T2 N0 M0
stageIIIA T3 N0 M0
stageIIIB
T1
T2
T3 N1
N1
N1 M0
M0
M0
stageIVA T4 任何N M0
stageIVB 任何T 任何N M1
T1: 孤立肿瘤，最大直径≤2cm,无血管侵犯。

T2: 1)孤立肿瘤，最大直径≤2cm,有血管侵犯；2)多发肿瘤，局限于一叶，最大直径≤2cm,无血管侵犯；3)孤立肿瘤，直径＞2cm, 无血管侵犯。

T3: 1) 孤立肿瘤，直径＞2 cm, 有血管侵犯；2) 多发肿瘤，局限于一叶，最大直径≤2cm,有血管侵犯；3) 多发肿瘤，局限于一叶，直径＞2cm,伴或不伴血管侵犯。

T4: 1）多发肿瘤，超过一叶；2）肿瘤侵犯门静脉或肝静脉一级分支；3）肿瘤侵犯除胆囊以外其他临近器官；4)肿瘤穿透肝脏包膜。

N0: 无局部淋巴结侵犯。

N1: 有局部淋巴结侵犯。

M0: 无远处转移。

M1: 有远处转移。

改进后的TNM分期更好地反映了肿瘤的生物学特性及影响接受肿瘤切除手术患者预后的主要因素，适用于不同病因、不同肝癌临床病理特点及不同肝脏病理损害特点的各类肝细胞癌患者（30）。

但是新的TNM分期并非设计来指导治疗方案的选择，它也不适用于无法手术切除的肿瘤患者。

更为重要的是它没有考虑肝脏功能对预后的影响，而这是任何专业人员在评估肝癌患者预后时无法忽略的重要因素。

在2001年国际肝癌协作组分析了接受手术治疗的143例生存期超过5年的肝癌患者（31），发现影响5年生存率的唯一因素是最初肝脏的纤维化情况。

Esnaola NF 等（30）在应用新TNM分期分析美国、法国、日本的肝癌病例时，也发现在T1、T2组，三国患者术后累计生存率无差异；而在T3组，其5年累计生存率分别是22±6％、15±6％、9±4％（p=0.04），再将各国T3组根据有无肝纤维化分组后，其5年生存率就没有差异了。

因此为了弥补TNM分期不足，AJCC/UICC推荐联合应用肝脏纤维化评分方法（27）及TNM评分（16）来评估患者预后。

10、中国肝癌协会分期：
中国肝癌协会分期（17）是2001年正式实行的（以下简称－中国2001分期法）。

它是在中国1977年肝癌分期（32）基础上，结合AJCC/UICC的TNM分期(15)、肝功能的child分级以及影像学检查结果而形成的一种分期方法（table 13）。

其指导思想是：1、既可以术后分期，也可以术前分期，适用于大多数患者；2、在一定程度上可以指导治疗方式的选择；3、和1977年分期及AJCC/UICC的TNM 分期相关性较好，有利于资料的前后比较及国际间的比较。

严律南（33）、唐合兰（34）等运用新的分期法，分别对504例及294例手术切除肝癌患者进行分析，认为此分期法对预后有较好的评估作用，较TNM分期（15）、Okuda（7）等分期更适用于中国的肝癌患者。

但是中国2001分期法相对于目前国际上出现的几种分期法来说，是一种相对复杂的分期方法，仅原发瘤（T）就有10项亚类；其次，此分期法受第5版TNM分期法影响较大，而目前TNM分期已改进到第6版，并有较大改动，这对于国际交流十分不利；最后，此分期法是建立在对1082名肝癌患者的分析基础之上（35），这些患者都是手术后患者，尽管未切除率23.1％（250例）,但将之应用到大多数无法手术患者之前尚需进一步临床
试验验证。

另外，在这1082名患者中，仅一例child B级，其余都是child A级，无一例child C级，也不足以评价肝功能在分期中的作用。

Table 13 中国肝癌学会分期
分期肿瘤癌栓淋巴结转移远处转移 Child分级
Ⅰa 单个≤2cm无无无 A
Ⅰb 单个≤5cm；两个直径之和≤5cm，在半肝。

无无无 A
Ⅱa 单个5－10cm；两个直径之和5－10cm，在半肝；两个直径之和≤5cm，在两叶无无无 A
Ⅱb 单个＞10cm；两个直径之和＞10cm，在半肝；两个直径之和5－10cm，在两叶；多发肿瘤无无无 A
任意分支有无无 A
任意无无无 B
Ⅲa 任意主干任意任意 A或B
任意任意有任意 A或B
任意任意任意有 A或B
Ⅲb 任意任意任意任意 C
11、分子生物学预后因子：
分子生物学在近年有了飞速的发展，成为目前最为热门的科研课题，也成为许多疑难杂症的突破口。

有许多研究试图从分子生物学上寻求对原发性肝癌的诊断、治疗及对预后的评估，发现了一些和预后有关的因素，如可溶性细胞黏附分子1（sICAM-1）、可溶性白细胞介素2受体（sIL-2R）、白细胞介素6(IL-6)及p53抗体(anti-p53) 等(36－41)。

但2001年Parasole R等（42）又认为它们在临床试验中没有预后作用。

这一方面反映了各地肝癌患者在病因、病理特征、合并肝脏损害等存在明显差异的现状，另一方面也说明目前尚无一个特异性及灵敏性均令人满意的分子生物学指标。

不过，最近Villa E（43）发表了一项研究，突变型的雌激素受体表达与不良预后明显有关。

以突变型及野生型雌激素受体表达对HCC患者进行分组后，对预后评估较Okuda、BCLC、CLIP及French评分法更为精确。

只是其研究是建立在对96名无法手术的患者分析之上，其应用尚需进一步论证推广。

讨论：
总的来说，Okuda分期法是目前应用最久、最为广泛的肝癌分期方法，至今仍在世界许多地区应用。

而CLIP法自从发表后，业已前瞻性应用于临床试验，还推广应用到手术治疗的患者证明其能有效地评估患者的预后（20、21、22、23）。

BCLC分期法则更强调其在选择治疗措施上的指导作用。

象TNM分期，一直被认为是实体肿瘤的最佳分期方法，被UICC及AJCC所采纳。

至于Izumi改良分期、CUPI评分、Vauthey简化分期、中国2001分期、日本LCSGJ分期及JIS评分法基本上都属于TNM分期一类，不同之处在于各地分别根据自己研究增减了部分预后参数或简化而成。

针对TNM分期缺乏肝功能评价指标的缺点，CUPI评分、中国2001分期、Vauthey简化分期法及JIS评分法不约而同增加了和肝功能有关的指标，联合应用以增强其对预后的评估能力。

这一措施业已被UICC及AJCC 所采纳，提倡在应用其第6版TNM分期时联合应用肝纤维化评分（27），以更好地预测患者的预后。

从上述分期方法的介绍中可知，每一种分期法各有其优缺点及适用范围。

有些方法实际上是另一种方法的改进，有些则吸纳了其他分期法的优点，有些甚至被其
他分期法直接采用。

但是那一种分期法最好，尚需临床上进一步的验证。

一种好的分期方法应当是简单、实用、适用范围广，同时能对预后作精确地估计，对治疗有指导作用。

这样才能被广泛接受，有利于互相交流以及更有效评估治疗方法的作用。

但是，一个分期方法要被广泛接受，并不象提出它那样简单。

要采纳某种分期法，也不能仅凭个人喜好或其是否简单，而应该有明确的、科学的证据。

下面，笔者换一个角度来对上述分期法作一个分析。

“所谓分期，就是对肿瘤扩展范围的估计，并将具有相同预后且常采用相同治疗
方法的患者分为一组”（5）。

分期应达到4个目的：评估患者的预后，治疗方式的选择，在不同单位之间进行资料交流和比较，在前瞻性的、随机对照的临床试验中将患者分组来对治疗方式的作用进行评估。

因此，要对肝癌进行合理的分期必须先彻底了解肝癌的自然病程，了解内在的、影响肝癌自然病程的预后因素。

只有这样，我们才能知道某种治疗是否有效，才能在临床试验中评估不同治疗措施疗效的差异，也才能对某种分期患者应采取的治疗方案作出正确的选择。

从这个意义上说，Okuda评分法才是真正科学意义上的分期方法。

只有它提供了各期肝癌患者的自然病程，从而有可能为各种治疗方法及其他分期方法提供了一个客观的对照。

可惜的是鉴于当时的诊断水平，确诊的肝癌往往已是中晚期，导致Okuda的stageⅠ期难以区别早期及中晚期病例，对于治疗方式选择几乎没有意义，难以满足现在临床的需要。

与此相对，其他所有的分期法均未提供各期肝癌的自然病程，也就是说它们在对肝癌预后进行评估时存在着一个对预后有严重影响的偏倚因素—治疗干预。

因此，那些建立在不同治疗方法基础上的分期方法理论上是不能直接用于评估另一种
治疗方法的预后，除非能用前瞻性的随机临床对照试验加以证明；另外，分期是相对固定的而治疗水平在不断改进，当治疗水平提高后，建立在原先治疗水平上的分期方法理论上也不适用于当前的治疗水平。

但是，在当今条件下，要想获得未经治疗的肝癌患者的自然病程几乎是不可能的。

尤其是早期肝癌，几乎都接受了某种程度的治疗。

在这种情况下，针对某种治疗方式采用特定的分期方法也许是一种选择，如TNM分期法。

这样可以最大程度减少不同干预措施对预后造成的偏倚，唯其应用范围应限于相应的治疗方法。

象JIS评分及中国2001评分，在没有临床试验证明的基础上，试图推广应用于其
他治疗方式的患者就值得商榷。

抛开TNM分期缺乏肝功能方面参数的固有缺点不说，这一类的分期方法均需根据治疗水平的提高而作相应的调整。

象目前的第
6版TNM分期法与第5版相比较，T分期临界值由2cm改为5cm，强调血管侵犯对预后的影响，就可能与现今肝部分切除技术及围手术期治疗水平提高，肿瘤大小、部位、数目不再象以前那么重要，对预后的影响下降有关。

至于CLIP评分法、French评分法、CUPI评分法都没有具体区分治疗方式对预
后的影响。

对于这一类分期方法，目前最重要的是将之前瞻性的应用于按治疗措施不同而分组的病人中，以检验其在各种治疗方式下的适用性。

因为病人想知道的是根据他的情况，不治疗能活多久，采用某种治疗又能活多久。

如果在尚未证明其适用性前提下就将其直接应用于某一种治疗措施的患者，实际上忽视了不同治疗措施对预后的影响。

这一类分期法也许能预测一组或某一期患者的总的预后，但对于某一个特定的、采取某种治疗的患者，则理论上不能对其预后作出估计。

BCLC分期法则采用了完全不同的策略来构建。

鉴于早期肝癌自然病程无法得到，作者首先假设所有的早期肝癌患者都将采用某种“根治性”治疗措施。

这样在将治疗所造成偏倚同一化后，对早期肝癌进行分期。

也就是说，BCLC分期法对stageA。