病案书写存在的常见问题与对策

病案书写存在的常见问题与对策
【关键词】病案书写；常见问题；对策
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.099
医疗质量是医院的生命线，是医院维系和发展的根本。

而病案质量是医疗质量的综合体现，是反应医疗质量且具有原始法律依据的重要文件之一，它可以体现出一个医生、一个科室，甚至是一个医院的人员素质、医院文化和企业精神，是升二甲必查项目，甲级率≥95％，具有一票毁决权。

抓病案质量是医院领导的重大决策，而提高病案质量必须靠全体医护人员的共同努力。

下面笔者就近年来本院病案质量检查中存在的问题，提出一些解决办法，与大家共享。

1存在问题
总体而言，病案质量较以前有大幅度提升，已经形成了一个基本的框架结构，上级医师查房到位，诊断与治疗基本无误，但内容和细节上仍存在许多问题，需在以后的工作中进一步改进。

笔者将存在的问题归纳为以下几个方面，具体阐述如下。

1.1态度和责任心不足字迹潦草，难以辨认，不按规范要求，不能通读。

书写格式不规范，包括：首页、诊断、鉴别诊断、诊断分析、上级医师查房等。

病案书写前后矛盾，首尾不能呼应，包括诊断、病史、体检、病程记录等。

诊断和治疗措施不一致：如诊断中无心功能不全，治疗中用了强心剂、利尿剂。

治疗措施无记录，或医嘱更改无分析记录。

部分病例仍有涂改、涂黑、墨污、刀割、破损等行为。

授委托书中无身份证复印件。

知情谈话记录不全，也有一次
三签名的情况。

检验报告单元记录分析或不全。

专病专治意识不强，多科协作意识不强。

24 h入院记录出院记录太简单。

疑难患者讨论不足，要求对入院后一周仍不能明确诊断，或病情比较复杂治疗存在矛盾或困难均要求讨论。

代签名或进修实习医师写病历签管床医师姓名的。

医嘱修改不及时，如从入院到出院未停病危，却治愈。

1.2病历书写基础和内科基础欠缺内科是临床各科室的基础(无论是内外、妇、儿、传、五官科及辅助科室都要有一定的内科基础)，主要表现有以下几个方面。

主诉和第一诊断关系不密切。

三史过简，现病史描述过简，不能反应疾病发展的全过程。

体格检查漏项。

诊断书写不规范或错误，鉴别诊断不全面。

药物与使用目的不一致，如洛赛克→保护胃黏膜。

年龄超过40岁，未常规查心电图、血糖，放化疗未查肝肾功能或其他有对某器官损害药物使用前后无相关
检查。

专科检查资料不全造成诊断依据不足而采取某种治疗。

1.3专业培养与继续教育问题专科记录不足，诊断书写因不专业而不规范，诊断分析因不专业而不知写什么。

鉴别诊断因不专业而不知该如何鉴别，该写的不写，不该写的乱写。

上级医师查房的诊断分析与鉴别诊断也有类似情况，高级上级医师查房对治疗原则和本病国内外进展方面描述欠缺，专科会诊多科协作意识不强，专科会诊记录不足，甚至无记录。

产科新生儿相关记录排序不正确。

2解决方法
2.1认真书写，字迹要清楚可辨，能通读。

2.2严格按照江苏省病历书写规范及本院病历书写规范的格式、模
式认真书写，如有不领会的，科室要认真组织学习，仍不能领会的，可与质控组相关人员沟通。

2.3主诉：部位+症状+时间，不超过20字，包括标点符号。

现病史要围绕主诉展开，具体内容如下：有无诱因出现相关表现，及伴随症状；有无诊治情况及效果，如为多家医院诊治要简述，不要把现病史写成诊治经过的流水账；因何到本院救治；门急诊检查及诊治情况简述；拟诊诊断、收住本科；有鉴别意义的病史采集，不要眉毛胡子一把抓；睡眠、大小便情况。

2.4三史要按照病历书写规范要求写，不要过简，更不能一语带过；体格检查，内容要全面，不能漏项；三大器官系统的望、触、叩、听均要写清楚，容易漏的有胸膜摩擦音(感)、心包摩擦音(感)、肾脏。

2.5诊断依据：一般情况，主诉，有诊断意义的现病史、体征、辅助检查(包括病原学及病理)。

2.6专科检查，要能反应疾病专科特征，检查要全面，不要漏，有或无均要有描述。

2.7实验室及器械检查不要写暂缺，入院后24 h内均可以写。

2.8专科对疾病的诊治资料要全面，特别是肿瘤，做任何手术和放化疗前均要有病理，肝癌除外。

2.9诊断分析对诊断不明的需写诊断分析。

首先考虑的疾病，要写清楚支持的依据，不支持的依据，还需要哪些检查予以明确。

次之要考虑的疾病，还应考虑的疾病。

2.10对诊断明确、又无病理和病原学依据的要写鉴别诊断，鉴别诊断要围绕主诉及主要体征写。

首先要鉴别的疾病，内容包括该病的特征性表现、患者有哪些类似的表现、哪些表现不支持、还需哪些检查予以鉴别，次之需鉴别的疾病、还需鉴别的疾病内容同上。

2.11上级医师查房，诊断明确的要有诊断依据、鉴别诊断，还要有疾病的诊疗规范原则及国内外进展。

对诊断不明的，要有诊断分析及首先安排的检查，必要时还需哪些检查，要逐步安排。

要求上级医师要学习掌握最新动态，并要言传身教；下级医师要勤学、勤问，要床边记录，写好的记录要与上级医师沟通，便于及时修改。

2.12病程记录书写要能反应本病的转归，内容包括：疾病变化的转归情况，实验室及器械检查情况分析及处理，主要治疗改变要有依据、有目的，要认真学习，不要写错。

2.13会诊记录，包括专科会诊、科内讨论、院内会诊、院外会诊。

要求要真实记录，并执行相关检查及处理意见，需明确的是，会诊医嘱大于科主任医嘱是需要严格执行的，被邀人员要及时到位。

2.14最后一次病程记录内容包括疾病转归情况，出院后要注意的事项有：是否要复诊，如有药物应用，需写清楚药物名称、剂型、剂量、用药的时间(特别是能报销的)。

治疗：包括一般治疗、特殊治疗均要有记录，治疗要围绕疾病的诊断进行，不能排除的需兼顾，治疗要有记录，改变要有记录、有目的、有分析。

知情同意书，要认真书写、及时书写、不能提前签字，特别是一些特殊治疗，要交代清楚相关问题。

如果走上法律程序，这是一个有力的原始证据。

授权委托书，要按要求书写，必须严格执行，这也是原始有法律效力的依据。

出院记录要详细，不能过简，诊治经过包括诊断、处理、检查均要有记录。

出院时情况基本与最后一次病程录相同，药物及注意事项写在出院医嘱中。

(收稿日期：2012-02-10)(本文编辑：李嫚)。