局部解剖综述

坐骨神经的应用解剖与临床

坐骨神经是骶丛中最大的神经，亦是人体最粗大的神经。因其远离靶器管，局部解剖复杂，当发生外伤(如骨盆骨折、髋关节脱位、药物注射伤及手术误伤等情况)时，易造成该神经的损伤。本文结合坐骨神经的解剖学特点，分析坐骨神经损伤发生的情况，根据相关文献资料，现综述如下。1坐骨神经的组成、分支及自然分束

1．1坐骨神经的应用解剖

1．1．1坐骨神经的组成及分支

坐骨神经为全身最粗大的神经，它由腰骶干、s1、s2、s3神经构成，可分为胫神经和腓总神经，其中腓总神经起于腰骶干及骶1、2后股，胫神经起于腰骶干及骶1—3前股，两种神经合并包于一个总的结缔组织鞘内，约在梨状肌上缘平面合成扁而宽的坐骨神经干。1．1．2坐骨神经的自然分束在坐骨神经鞘内，胫神经与腓总神经之间有较厚的结缔组织分隔，没有任何的神经纤维的交通往来，为两条相对独立的神经。胫神经位于后内侧，腓总神经位于前外侧，胫神经较腓总神经粗大，据闫乔生等研究表明，臀部胫神经自然分束数为20±2．87；腓总神经为11±1．70[1]。腓总神经内部的神经束较细小，数量少且排列紧密，束间的结缔组织少；而胫神经内部的神经束较粗大，数量也较多，束间的结缔组织较多，排列疏松[2]。

1．2坐骨神经的分段、直径及分支部位

1．2．1坐骨神经的分段

于第一骶前孔至臀大肌下缘测量坐骨神经，将坐骨神经分为三段：梨状肌上缘以上为盆段；梨状肌覆盖至该肌下缘为梨状肌段；梨状肌下缘至臀大肌下缘为臀段，各段的长度分别为：盆腔段为9．33±0．74cm，梨状肌段为3．67±0．62cm，臀大肌段为l7．03±1．37cm[。坐骨神经自臀大肌下缘至胭窝上份为股后段。

1．2．2坐骨神经的直径及分支部位

根据闫乔生等的测量，坐骨神经的最大直径盆腔段为7．9±1．97mm，梨状肌段为l5．10±2．29mm，臀大肌段为11．02±2．16mm[1]。刘均民报导坐骨神经穿梨状肌部位直径为12．6±0．28[3]引。一般情况下，坐骨神经自梨状肌下孔出盆腔后，经坐骨结节与股骨大转子连线中点在下行至胭窝，分为胫神经及腓总神经，其分支部位在胭窝上份者占69．29±2．32％，在梨状肌下缘分支者占21．32±2．06％，在大腿上、中份分支者占9．39±1．47％[4]。腓总神经自坐骨神经分出后，沿股二头肌内侧缘向外下行，至腓骨颈处穿腓管达小腿前面分为腓浅、腓深神经。而胫神经续于坐骨神经行于胭血管浅面，下行于小腿后群浅、深层肌之间至内踝后下方，穿踝管至足底，分为足底内、外侧神经。

1．3坐骨神经盆腔出口

解剖坐骨神经盆腔出口由上、下两个口，前壁、后壁、内侧壁、外侧壁四个壁构成的骨纤维性管道。上口即盆腔口，呈狭长的半月形。前缘弧形，长(2．8±0．5)cm；后缘平直，长(4．1±0．6)cm；宽(O．7±0．2)cm。下口即梨状肌下孔，为三边形的裂隙。上为梨状肌下缘，长(3．7±0．5)cm；下为上扦肌上缘，长(3．2±O．6)cm；内为骶结节韧带。前壁由闭孔内肌及坐骨大切迹构成，长(2．1±O．4)cm。后壁为梨状肌，长(3．3±0．6)cm。内侧壁为骶棘韧带和骶结节韧带，长(1．5±0．4)cm。外侧壁为坐骨大切迹和臀小肌，长(3．5±0．5)cm[5]。在梨状肌下孔内，其内结构由外向内依次为坐骨神经、股后皮神经、臀下动脉、臀下静脉、阴部内动脉、阴部内静脉、阴部神经等。

1．4坐骨神经与梨状肌的关系

坐骨神经与梨状肌的关系复杂多样，按潘铭紫[6]教授分型法，将坐骨神经分为I一Ⅵ型。I型：坐骨神经出梨状肌下缘；1I型：胫神经出梨状肌下缘，腓总神经穿梨状肌；Ⅲ型：坐骨神经总干穿梨状肌；Ⅳ型：胫神经穿梨状肌，腓总神经出梨状肌上缘；V型：坐骨神经总干穿梨状肌上缘；VI型：胫神经出梨状肌下缘，腓总神经出梨状肌上缘。孙津民等对104侧坐骨神经进行观测，结果I型占73．08％，其余各型占26．92％。闫乔生等对116侧坐骨神经进行观测，结果I 型占63．79％，其余各型占36．2l％(其中以Ⅱ型即腓总神经

穿过梨状肌，胫神经出肌下缘者最多，占总数的32．76％，其它四型不常见)[1-2]。张朝右{对191具尸体，共382侧坐骨神经进行观测，结果工型占73．82％，其余各型占26．18％(其中Ⅱ型占总数的23．3％)。以上表明：工型即坐骨神经总干出梨状肌下缘，此型出现率最高，故将此型称为正常型，其余各型为变异型。变异型中Ⅱ型出现率较高，故将Ⅱ型即胫神经出梨状肌下缘，腓总神经穿梨状肌，作为变异型的代表型。

1．5坐骨神经的营养血管

张发惠等在30侧成人下肢标本上观察发现，坐骨神经臀段的营养血管来自臀下动脉、阴部内动脉或它们发往髋关节后方的分支，有1～3支不等，其中，臀下动脉坐骨神经营养血管最为恒定，由前内侧进人该神经。股后段的血供来自股深动脉穿支，由前外侧进入该神经。小腿段胫神经血供来自胫后动脉的分支，约6～8支。上述节段血管在神经干表面分出升支和降支，彼此吻合，形成一个纵贯神经全长的供血丰富的纵向吻合血管链[8]。

2坐骨神经的应用解剖与临床意义

2．1臀部坐骨神经的解剖与损伤

2．1．1外伤引起的臀部坐骨神经损伤

据文献报道，黄耀添[9]等人对临床上190例臀部坐骨神经损伤进行统计，发现药物注射伤为164例，占86．3％，

是坐骨神经损伤的主要原因。其它原因有锐器伤、外伤性髋关节脱位合并坐骨神经损伤、骨盆骨折合并坐骨神经损伤等。药物注射引起的坐骨神经损伤，究其原因，为坐骨神经的臀大肌段无重要分支，位于疏松结缔组织中，此段距皮肤较近，行程较长，仅被臀大肌覆盖，若臀大肌薄弱，则易发生药物注射伤及锐器伤，尤其是小儿。另外，臀部坐骨神经的走形与骨盆骨性结构有密切关系，它从腰骶干及骶l、2、3神经发出后，经坐骨大孔出骨盆，并于髂骨后面，梨状肌下缘穿出，在坐骨支~'I-N入股部，所以在坐骨神经走行径路中的骨折、脱位等可以挫伤、牵拉、压迫，甚至撕脱神经而引起损伤，故临床上外伤性髋关节后脱位、骨盆骨折往往合并坐骨神经损伤，Letournel[10]等发现髋关节后脱位的患者中有75％伴有创伤性坐骨神经损伤。

2．1．2坐骨神经变异及梨状肌损伤

引起的坐骨神经痛正常情况下，梨状肌收缩增粗时，对坐骨神经并无妨碍，但如果坐骨神经变异，如Ⅱ型胫神经出梨状肌下缘，腓总神经穿过梨状肌，或Ⅲ型坐骨神经总干穿梨状肌，当下肢外旋时，梨状肌肌束幅度改变，肌束间的间隙缩小，由其间穿出的神经便受阻受压，因长期血供不足而影响其功能，则可引起坐骨神经痛的发生。若梨状肌解剖变异或因外伤、运动(如下肢过度外展、外旋)等原因引起梨状肌水肿、肥厚、变性及挛缩，致使坐骨神经出口狭窄，压迫