病历书写基本规范培训PPT课件
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是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据记 录 一份完整规范的病历是临床教学中极具生动的教材记录
是提高医学理论水平的寻求最佳的诊断和治疗方案记录
反应医护人员医疗水平、服务质量、医疗费用、医疗活动等 记录 解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的法律依据记 录 医院、基本医疗保险、计算医疗费用、支付保额的基本依据
6
（三）病历书写的概念
问诊
归纳
查体
医 疗
医 务 人
辅助检查 诊断
获得有 关资料
分析
活 动 记
员
录
治疗
的 行
护理
整理
为
7
二
病历书写原则、权限及时 限
8
（一）病历书写原则
真实
及时
规范
客观
准确
完整
9
（二）病历书写权限
试用期医生无处方权，在临床带教医师现场带教下开展 工作;试用期医生书写的日常病程记录、医嘱、处方及开出 的辅助检查等必须经临床带教医师审核签名后方有效。
现病史
疾病起始、演变、 诊疗过程、重要鉴 别诊断资料
既往及其它病史
精神病家庭史
14
精神科住院病历书写要
（二）
求
15
1.病史采集
病史采集：重视精 神因素的同时，不 能忽略躯体因素
记录病史提供者的姓名、 关系、病史了解程度
父母两系三代中 有无近亲婚配、 痴呆、癫痫及其 它精神疾病患者
家族史
病 史
现 病 史
18
3.体格检查
按病历书写基本规范中的书写要求规范书写。如无 阳性体征，记录可从简。
19
4.精神检查
按病历书写基本规范中的书写要求规范书写。 精神检查就是医生通过和患者接触，通过对患者的“观 察”“倾听”“提问”来对患者的症状进行评估判断。 精神检查的前提是医生对于精神症状学有良好的基础，关注患 者的“意”“知”“思”“忆”“智”“情”“行”等方面的 异常。
16
2.现病史
1.现病史：按照时间先后，层次分明和有条不紊地描 述疾病发生、发展的临床表现。
（1）具体的发病时间：急性起病者容易确定，慢性 起病者或病程较长者不容易确定，应追问家属或陪同人员 “发病时间”、以前情况。
（2）发病的原因和诱因（包括心因和躯体因素）： 如：有精神刺激因素，应说明其性质和持续时间。
三
精神科病历书写要求
13
（一）精神科门诊病历书写要求
签名
执业医师、签全名
处理
相应辅检、药物名称、 剂量、用法、复诊时 间、注意事项
诊断
按ICD-10标准， 诊断写全名
查体
阳性体征和重要阴性体 征的描述、精神检查
一般项目
姓名、性别、年龄、 住址、药物过敏史
主诉
主要症状、体征、 持续时间、导出 第一诊断
（3）起病形式及早期症状
17
2.现病史
（4）根据病程的长短，按照时间的先后顺序，逐年逐 月逐日地描述发病后的主要表现和演变情况。
（5）应重点询问发病后病人有无特殊的行为，如冲动 、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况。以便采取相应的 措施。
（6）病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况 （7）应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。
试用期医师不能单独进行医患沟通、抢救及知情告知等， 且无记录及签字资格。
不可书写入院记录、首次病程记录、交接班记录、转科 记录、阶段小结、出院记录等。
10
（三）病历书写时限要求
首次病程
8小时内
新入院患者
日 常
以后根据病情
病
危重患者
程
恢复期或慢性病患者
连续记录3天 3-5天记录1次
随时记录
7-10天记录1次
记录要求
护理级别 量表测评
MECT
饮食情况 心理治疗 药物医嘱 辅助检查 其它治疗 睡眠监测
25
四
精神科病历考评要求
26
（一）病历质量监控组织体系
病历质量监控
组织体系
四级质控 病案质量管理委员会
三级质控 医教、医管科
二级质控 病案室
科室一级质控 （科主任、质控医师）
有人管
病案 质量
27
（二）门诊病历考评要求
主治医师首次查房记录
（副）主任医师查房 接班记录 转入记录
入院48小时内 入院72小时内 接班后24小时内
转入后24小时内11
抢救记录
上级医师日常查房
会 诊
常规会诊
记
录
急会诊
MECT治疗前讨论记录
阶段小结
出院记录
死亡记录
6小时内 至少7天一次
24小时内 10分钟内 治疗后记录 每月记录一次 出院后24小时内 死亡后24小时内 12
病历书写基本规范培训
医疗质量监督管理科 张云琼 2018年4月26日
1
目录
一 病历概念、作用及意义
二 病历书写原则、权限及时限
三
精神科病历书写要求
四 精神科病历考评要求
2
一
病历概念、作用及意义
3
卫生部《病历书写基本规范》2010年 3月1日起施行
《曲靖市第三人民医院病历质量考评方 法》
《医疗机构病历管理规定》(2013年版） 《医疗质量管理办法》（2016年版）
21
5.量表评估
症状量表 其他量表
诊断量表
智力测验 人格测验
22
6.辅助检查
血常规、血生化
免疫学检查
辅助 检查
脑影像学检查
B超、心电、脑电、 睡眠监测
23
7.精神障碍诊断思路
病史 采集
躯体 检查
精神 检查
实验 检查
资料 分析
确立 诊断
24
8.记录要求
记录时：客观描述、摘引原话、描述行为、避 免术语、不能夹杂医师个人设想及推断评论
《电子病历应用管理规范》（试行） 2017年4月1日起施行
4
（一）病历的概念
文字
切片
医务人员在 医疗活动过 程中形成的
符号
门急诊病历
影像
图表
住院病历
5
（二）病历的作用及意义
病人 医护人员
医疗 教学
科研
医院管理 法律证据 医疗保险
记录病人疾病发生、发展、变化、判断、治疗、转归全过程 记录 对病人进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录录
20
4.精神检查
外貌、衣着、举止、接触 情况、意识状态、定向力、 日常生活
周围定向、自我定向 错觉、幻觉、感知觉综合
有无自知力或部 分自知力
自知 力
精神 检查
思维 记忆
思维形式、内容、 逻辑障碍；主动、 被动注意力即刻、 远、近事记忆力
意志活动：增加/减退 有无奇特行为和动作
智能：直接询问患者计算 力等；询问患者的主观体 验和观察患者的客观表现
异常表现、发病方式，病程特 点、持续时间等高度概括；不 超过25个字，导出第一诊断
发病时间、原因、诱因、 发展演变过程、诊疗经 过、重点询问患者有无 冲动拒食、伤人毁物、 自伤自杀、社会功能等
重点询问从母孕期，到整 个发病前的生活经历、重 大生活事件、滥用药物、 精神刺激因素、个性特点
重点询问高热、抽搐、头部 外伤、精神活性物质依赖史、 重大躯体疾病史等
是提高医学理论水平的寻求最佳的诊断和治疗方案记录
反应医护人员医疗水平、服务质量、医疗费用、医疗活动等 记录 解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的法律依据记 录 医院、基本医疗保险、计算医疗费用、支付保额的基本依据
6
（三）病历书写的概念
问诊
归纳
查体
医 疗
医 务 人
辅助检查 诊断
获得有 关资料
分析
活 动 记
员
录
治疗
的 行
护理
整理
为
7
二
病历书写原则、权限及时 限
8
（一）病历书写原则
真实
及时
规范
客观
准确
完整
9
（二）病历书写权限
试用期医生无处方权，在临床带教医师现场带教下开展 工作;试用期医生书写的日常病程记录、医嘱、处方及开出 的辅助检查等必须经临床带教医师审核签名后方有效。
现病史
疾病起始、演变、 诊疗过程、重要鉴 别诊断资料
既往及其它病史
精神病家庭史
14
精神科住院病历书写要
（二）
求
15
1.病史采集
病史采集：重视精 神因素的同时，不 能忽略躯体因素
记录病史提供者的姓名、 关系、病史了解程度
父母两系三代中 有无近亲婚配、 痴呆、癫痫及其 它精神疾病患者
家族史
病 史
现 病 史
18
3.体格检查
按病历书写基本规范中的书写要求规范书写。如无 阳性体征，记录可从简。
19
4.精神检查
按病历书写基本规范中的书写要求规范书写。 精神检查就是医生通过和患者接触，通过对患者的“观 察”“倾听”“提问”来对患者的症状进行评估判断。 精神检查的前提是医生对于精神症状学有良好的基础，关注患 者的“意”“知”“思”“忆”“智”“情”“行”等方面的 异常。
16
2.现病史
1.现病史：按照时间先后，层次分明和有条不紊地描 述疾病发生、发展的临床表现。
（1）具体的发病时间：急性起病者容易确定，慢性 起病者或病程较长者不容易确定，应追问家属或陪同人员 “发病时间”、以前情况。
（2）发病的原因和诱因（包括心因和躯体因素）： 如：有精神刺激因素，应说明其性质和持续时间。
三
精神科病历书写要求
13
（一）精神科门诊病历书写要求
签名
执业医师、签全名
处理
相应辅检、药物名称、 剂量、用法、复诊时 间、注意事项
诊断
按ICD-10标准， 诊断写全名
查体
阳性体征和重要阴性体 征的描述、精神检查
一般项目
姓名、性别、年龄、 住址、药物过敏史
主诉
主要症状、体征、 持续时间、导出 第一诊断
（3）起病形式及早期症状
17
2.现病史
（4）根据病程的长短，按照时间的先后顺序，逐年逐 月逐日地描述发病后的主要表现和演变情况。
（5）应重点询问发病后病人有无特殊的行为，如冲动 、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况。以便采取相应的 措施。
（6）病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况 （7）应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。
试用期医师不能单独进行医患沟通、抢救及知情告知等， 且无记录及签字资格。
不可书写入院记录、首次病程记录、交接班记录、转科 记录、阶段小结、出院记录等。
10
（三）病历书写时限要求
首次病程
8小时内
新入院患者
日 常
以后根据病情
病
危重患者
程
恢复期或慢性病患者
连续记录3天 3-5天记录1次
随时记录
7-10天记录1次
记录要求
护理级别 量表测评
MECT
饮食情况 心理治疗 药物医嘱 辅助检查 其它治疗 睡眠监测
25
四
精神科病历考评要求
26
（一）病历质量监控组织体系
病历质量监控
组织体系
四级质控 病案质量管理委员会
三级质控 医教、医管科
二级质控 病案室
科室一级质控 （科主任、质控医师）
有人管
病案 质量
27
（二）门诊病历考评要求
主治医师首次查房记录
（副）主任医师查房 接班记录 转入记录
入院48小时内 入院72小时内 接班后24小时内
转入后24小时内11
抢救记录
上级医师日常查房
会 诊
常规会诊
记
录
急会诊
MECT治疗前讨论记录
阶段小结
出院记录
死亡记录
6小时内 至少7天一次
24小时内 10分钟内 治疗后记录 每月记录一次 出院后24小时内 死亡后24小时内 12
病历书写基本规范培训
医疗质量监督管理科 张云琼 2018年4月26日
1
目录
一 病历概念、作用及意义
二 病历书写原则、权限及时限
三
精神科病历书写要求
四 精神科病历考评要求
2
一
病历概念、作用及意义
3
卫生部《病历书写基本规范》2010年 3月1日起施行
《曲靖市第三人民医院病历质量考评方 法》
《医疗机构病历管理规定》(2013年版） 《医疗质量管理办法》（2016年版）
21
5.量表评估
症状量表 其他量表
诊断量表
智力测验 人格测验
22
6.辅助检查
血常规、血生化
免疫学检查
辅助 检查
脑影像学检查
B超、心电、脑电、 睡眠监测
23
7.精神障碍诊断思路
病史 采集
躯体 检查
精神 检查
实验 检查
资料 分析
确立 诊断
24
8.记录要求
记录时：客观描述、摘引原话、描述行为、避 免术语、不能夹杂医师个人设想及推断评论
《电子病历应用管理规范》（试行） 2017年4月1日起施行
4
（一）病历的概念
文字
切片
医务人员在 医疗活动过 程中形成的
符号
门急诊病历
影像
图表
住院病历
5
（二）病历的作用及意义
病人 医护人员
医疗 教学
科研
医院管理 法律证据 医疗保险
记录病人疾病发生、发展、变化、判断、治疗、转归全过程 记录 对病人进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录录
20
4.精神检查
外貌、衣着、举止、接触 情况、意识状态、定向力、 日常生活
周围定向、自我定向 错觉、幻觉、感知觉综合
有无自知力或部 分自知力
自知 力
精神 检查
思维 记忆
思维形式、内容、 逻辑障碍；主动、 被动注意力即刻、 远、近事记忆力
意志活动：增加/减退 有无奇特行为和动作
智能：直接询问患者计算 力等；询问患者的主观体 验和观察患者的客观表现
异常表现、发病方式，病程特 点、持续时间等高度概括；不 超过25个字，导出第一诊断
发病时间、原因、诱因、 发展演变过程、诊疗经 过、重点询问患者有无 冲动拒食、伤人毁物、 自伤自杀、社会功能等
重点询问从母孕期，到整 个发病前的生活经历、重 大生活事件、滥用药物、 精神刺激因素、个性特点
重点询问高热、抽搐、头部 外伤、精神活性物质依赖史、 重大躯体疾病史等