护理pdca循环管理案例汇报PPT

2、确定有跌倒/坠床危险，需告知患者及家属并在告知书上
签字。
3、每周评估并记录，执行相关防护措施。 对策处置：
PD AC
对策效果：
1、列为患者、家属及陪护宣教的常规内容
跌倒率由0.4%下降到0.27%
2、形成制度化
对策实施
对策二
对策名称 主要因
对策内容:
改善前：相关制度流程不健全
对策内容： 1、预防病人跌倒管理制度 2、患者跌倒报告与伤情认定制度和程序 3、住院患者跌倒/坠床风险评估表 4、患者跌倒的预防措施 5、住院患者跌倒的预案流程
5
跌倒的管理：
1、及时电话报告护理部。 2、及时分析记录发生跌倒的原因、病人的一般情况、处理等，及 时进行跌倒危险因素评估，预防措施，上报护理不良事件报告单 到护理部。
入院病人 跌倒风险评估 风险值<6分
一般防护措施
对策实施
住院患者跌倒的预案流程
按评估表评分
报告医生
风险值≥6分 重点防护措施
跟踪记录
对策处置： 1、列为患者、家属及陪护宣教的常规内容 2、形成制度化
制定相关制度及预案流程
制度不完善
对策实施： 实施人：李某某 实施时间：实施日期：2017.1.15~3.20 实施地点 ：妇产科
PD AC
对策效果： 跌倒率由0.4%下降到0.27%
对策实施
预防病人跌倒管理制度
住院病人跌倒率是衡量医院护理安全的质量指标之一，护理管理者、护士对此应引起高度重视。
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PART ONE
计划阶段
计划阶段
主题选定
产科是高风险科室，风险涉及孕产妇入院到出院的各个环节，
1
其中孕产妇跌倒是产科风险之一，它是一种非直接护理风险。
产妇作为一个特殊的群体,在住院分娩期间，由于产后体力下降,
2
更容易引起跌倒而影响产妇的康复。
实施安全防御体系后，住院病人跌倒事件发生率较实施前明显
地面太滑 床头无开关
无防滑标识
为何会发生 跌倒？
护士未及时巡回病房 宣教不到位 人员不足
护士评估不到位
患者烦躁
安全意识
患者年老体弱
依从性差 不习惯床上大小便
用药
护士因素
患者因素
原因分析
10 8
6
6 4 47.06% 2 0
现状柏拉图
64.71%
3
82.36%
2
88.24%
1
94.12%
1
100.00% 80.00% 60.00% 40.00% 20.00% 0.00%
1
降低环境危险因素：
提供足够的光源，夜间开启壁灯；保持地面的干燥，无障碍物， 物品放置有序。
2
评估对象：
对住院的所有患者，进行跌倒危险因素评估。
3
确定高风险者：
跌倒危险因素评分≥6分。
4
将评估危险因素书面告知监护人并签名
5
落实预防措施：
医护人员、病人及家属应引起高度的警觉。护士有责任做好病人 及家属预防跌倒的宣教（详见预防跌倒措施）。
目标设定
目标：跌倒率由原来的2.6%下降到1.3%，下降幅度：50%
3.00% 2.50% 2.00% 1.50% 1.00% 0.50% 0.00%
2.60%
改善前
改善幅度 50%
1.30%
目标值
对策制定
1
2
3
正确评估病人状况
患者入院24小时内，进 行跌倒风险评估。
确定有跌倒/坠床危险， 需告知患者及家属并在 告知书上签字。
告知家属并嘱其签字 护士防护措施 病人及家属防护措施
告知书保存于病历
对策实施
书面报告上级部门
05
在护理记录中记录事件经过，
认真交班。 向病人家属告之事
04
情发生及处理的经过。
患者跌倒 处理流程
病人跌倒后
立即送回病床，测生命体
01
征，观察瞳孔、神志，注
意病情变。
立即报告医生、护士长 检
13
百分比
46.2% 23% 15.4% 7.7% 7.7%
现状调查
10
8 6
6
4
46.20%
2
0
正常产后第一 次小便后跌倒
数据分析
系列1
系列2
69.20% 3
84.60% 2
92.30% 1
重度贫血病人 床边跌倒
无痛人流术后 下床时跌倒
孕妇夜间睡眠 时坠床
100%
100.00% 80.00%
60.00%
3
下降。建立安全防御体系可减少跌倒事件的发生。
计划拟定
时间
步骤
P
D C A
主题选定 计划拟定 现状调查 原因分析 设定目标 制定对策 组织实施 效果检查 分析数据
标准化
2017年3月
2017年4 月
2017年5月
1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周
现状调查
2013－2016年本院妇产科病人跌倒病例
每周评估并记录，执行 相关防护措施。
制定相关制度及预案流程
预防病人跌倒管理制度 患者跌倒报告与伤情认定
制度和程序 住院患者跌倒/坠床风险
评估表 患者跌倒的预防措施 住院患者跌倒的预案流程
组织人员培训及考核
组织全科护士学习跌倒评 估表及应急预案流程
学习与病人跌倒相关的药 物使用方法及注意事项
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护理pdca循环管理案例汇报 【新】医院医疗培训课件内容完整可编辑
汇报人：设计师
时间：2020.10.10
问：钱塘江涨潮的一种故事 原先钱塘江的 来时，跟其他各地的江潮一样，既没...
问：条约以及其内容，尽量详细，随便怎 排列，作用什么的不需要
目录 CONTENTS
计划阶段（P） 实施阶段（D） 检查阶段（C） 纠正阶段（A）
40.00%
1
20.00%
0.00%
服用降压药床 边活动跌倒
原因分析
头脑风暴
我科室围绕主题，召开了头脑风暴讨论会，副院长李某某及护士长、班组长等20余人参加了 讨论会，总结了影响病患跌倒发生率的几点因素。
原因分析
管理因素
无陪护 助行器 培训不到位
平车、轮椅 制度不完善
环境因素
未加床档 病房灯光太暗
对跌倒事件总结讨论，提 高护士防跌倒的能力
02 实施阶段
对策实施
对策一
对策名称 主要因
正确评估病患状况 评估不到位
对策内容:
对策实施：
改善前：对高风险患者评估不够
实施人：黄某某
对策内容：
实施时间：实施日期：2017.1.15~3.20
1、患者入院24小时内，进行跌倒风险评估。
实施地点 ：妇产科
项目 采样总数 正常产后第一次小便后跌倒 重度贫血病人床边跌倒 无痛人流术后下床时跌倒 孕妇夜间睡眠时坠床 服用降压药床边活动跌倒 跌倒率
2013年 2014年 2015年 2016年 合计
1207
来自百度文库1159
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1175 4714
3
1
2
0
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0
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1
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0
1
2
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1
0
0
1
1
0
0
0
1
0.25% 0.26% 0.27% 0.26%