常见人工胶体临床应用比较 icu

常见人工胶体临床应用比较及对凝血功能的影响

哈医大一院ICU

张磊

液体治疗是现代医疗中治疗重症患者的重要手段之一。在ICU患者的治疗中显得尤为重要，输注血液和血液制品（如:白蛋白）仍然在临床实践中占据主导地位，但是血液和血液制品的应用增加了感染的危险，也会导致多种不良反应，而且费用昂贵，因而在液体治疗领域人工胶体液发挥日益重要的作用，在大多数情况下已经可以替代血液和血液制品。其主要用于术前的血液稀释，术中术后或创伤后的容量治疗，心脏手术体外循环的预充液等方面。根据来源不同，它可以分为三类：明胶类、糖酐类和淀粉类。这三类胶体因其理化特性、不良反应，以及它们在血流动力学、流变学、凝血功能、免疫功能等方面的作用的不同，其适用的范围也应有所不同。但在液体治疗中人工胶体液对机体的凝血状态可能有一定影响，能否安全用于临床仍有争议，本文主要介绍这方面的研究进展。三种人工胶体在临床上均用于提高血浆胶体渗透压，扩充有效循环血容量，用于抗休克治疗和血液稀释。右旋糖酐40可使细胞内液和细胞外液均进入血管；羟乙基淀粉有独特的防止和堵塞毛细血管漏的作用，减少血管通透性，抑制内皮细胞对血浆蛋白的胞饮作用，减少血浆和蛋白外漏，减轻组织水肿；新一代明胶类血浆代用品，使机体心输出量（CO）、心指数（CI）、平均动脉压（MAP）和氧运送（DO2）均增加，而心率和动脉氧分压无明显改变；羟乙基淀粉和明胶相比，血容量增加较多，而CO增加较少，DO2不变或下降，Hct下降更为明显。

近来对人工胶体的免疫学研究显示，羟乙基淀粉和右旋糖酐对粘附分子的表达有一定的作用，从而影响白细胞与内皮细胞的粘附。人工胶体导致的类过敏反应，低取代级羟乙基淀粉类过敏反应发生率仅0.058％，是明胶溶液的1/6，右旋糖酐的1/4.7。

三种人工胶体因为稀释性扩容作用，均可降低红细胞压积，不同程度降低血液粘度，从而改善血液流变学状态。右旋糖酐40可恢复和增加血细胞和血管内膜细胞表面的负电荷，增加红细胞的柔软性，降低红细胞对血管壁的附着性，从而抑制红细胞的聚集，改善微循环灌注。羟乙基淀粉降低红细胞压积，其在体内

分解代谢产生的小分子可抑制红细胞聚集。明胶类降低红细胞压积，但对红细胞聚集的抑制作用不明显。

三种人工胶体对凝血功能有着不同的影响。右旋糖酐被认为对凝血功能的影响最大，其减少vWF因子和对血小板功能的损害是影响凝血功能的主要原因。右旋糖酐对血小板聚集作用的影响大于羟乙基淀粉，羟乙基淀粉中只有HES200/0.62可造成血小板聚集轻度降低。明胶类人工胶体在临床使用剂量下，对凝血因子无明显影响。右旋糖酐和羟乙基淀粉输注后，患者的APTT延长，凝血酶时间缩短，右旋糖酐的这一影响较HES200/0.5明显。明胶类对APTT和凝血酶时间没有影响。三种胶体对机体的纤溶功能都无显著影响。

总之，上述的三种人工胶体都不完全符合理想胶体的全部条件。临床病人的情况千差万别，扩容时不可能用一种或几种人工胶体来处理所有病情，应根据具体病情，结合三种人工胶体的以上特点，恰当地加以使用。

明胶属于第一代人造胶体，是以精制动物皮胶或骨胶等大分子蛋白为原料，经化学合成的人工血浆代用品。1915年由Hagan应用于临床。早期的明胶制品扩容效果弱且不良反应发生率高，经过多年的研制，目前应用于临床的明胶制品主要有:（1）尿素桥联明胶多肽，如海脉素（haemaccel）;（2）改良液体明胶，如琥珀酰明胶（gelofusine）。明胶的平均分子量较低，易于通过肾小球膜，在血管内存留时间相对较短。以往认为明制剂仅对凝血系统产生稀释性损害，而无特殊的抗凝作用，即不会影响凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）及血小板的功能等指标，不会降低纤维蛋白原（FIB）、凝血因子和血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）的活性，也不会干扰纤维蛋白溶解系统。因此明胶在临床使用没有剂量限制。但目前这一观点受到普遍质疑。用Sonoclot凝血和血小板功能分析仪发现在血液稀释达66%时上述指标均有显著改变［1］。vWF主要在血管内皮细胞合成，内皮细胞选择性的贮存活性较高的vWF大分子多聚体，并在受刺激时释放出来以加速止血反应。正常人血浆因子Ⅷ是内源性凝血系统的辅因子，它是由低分子量的因子Ⅷ:C和高分子量的vWF 所组成的蛋白复合物，其作用是加速凝血因子Ⅹa的形成。vWF通过与血小板膜糖蛋白Ⅰb（GPIb）受体结合介导血小板与致栓表面粘附，并引起血小板聚集，同时产生信号传导，促使血小板膜糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）复合物形成。vWF

在血小板的粘附与聚集中起着重要作用。瑞斯西丁素在体外可诱发血小板凝集反应，能特异地反映vWF与GPIb受体的结合情况。DeJonge E等人证实，向健康志愿者体内输入1000ml明胶可致瑞斯西丁素诱导的血小板凝集反应异常，出血时间延长1.7倍，同时血浆vWF含量下降达32%，推测可能是明胶与vWF的胶原结合位点结合后，vWFGPIb受体的结合减少，从而影响血小板的粘附与聚集［2］。Tabuchi也发现明胶能够减弱血小板的聚集，可能是由于明胶减弱了vWF 片断的功能，使凝血因子Ⅷ稳定性下降，并引起血小板功能的不协调［3］。虽然明胶在上述实验中对凝血功能有一定影响，但在临床推荐剂量中与对照组相比对人体无明显危害。Evans等对55例髋关节置换术患者研究发现，明胶可导致术后短暂的APTT延长和Ⅷ含量下降，但与同类手术相比出血量没有明显增加，而且术后血栓的发生率明显降低［4］。某临床研究中将病人随机分为急性高容性血液稀释组（AHH）和对照组，AHH组常规输入乳酸林格液的同时，在切皮前输入琥珀酰明胶（15ml/kg，50ml/min）;对照组仅常规输入乳酸林格液。分别于稀释前、稀释后、术毕、术后第1天和第7天测定Hb、Hct、PT和APTT的变化;记录术中输液量、输血量，并计算出血量。发现PT和APTT组间比较差异无显著性;AHH组术中Hb、Hct在稀释后、术中明显低于对照组，但术后第1天和第7天差异无显著性;两组输液量和出血量虽差异无显著性，但AHH组输血量明显低于对照组，明显减少对异体血的需求［5］。

右旋糖酐作为第2代人造胶体于20世纪40年代应用于临床，是以蔗糖为原料，由肠粘膜明串珠菌长生的右旋糖酐蔗糖酶合成，再经人工处理而生成的葡萄糖聚合物。因它具有扩容维持时效长，改善微循环血流障碍和抑制术后静脉血栓形成等优点，曾用作休克初步治疗的首选胶体溶液。但在输入高分子量的右旋糖酐或较大剂量中低分子量的右旋糖酐重复应用时，已证实能对凝血功能产生不利的影响。目前临床常用的制剂有两种:（1）中分子量右旋糖酐，平均分子量（Mw）约为70000，称为dextran-70;（2）低分子量右旋糖酐，Mw约为40000，称为dextran-40。

右旋糖酐对凝血功能的影响已经得到广泛认同，其分子量越大，用量越多，凝血状态受到的影响也就越大。右旋糖酐对凝血功能的影响与其Mw有关。Eufinger发现输入dextran75（Mw75000）1000ml，1h后采血发现凝血因子Ⅰ、