放大染色结肠镜操作规范

1. 患者告知及宣教

收集病史，介绍《放大染色结肠镜对早期结直肠癌的诊断技术推广应用知情同意书》，争取患者配合，肠道准备前应充分对患者进行口头和书面告知肠道准备的目的和方法，从而提高患者依从性。

2.术前常规准备

饮食限制建议患者在内镜检查前1 d开始低纤维饮食，以提高肠道准备的清洁度。但对于饮食限制的时间不建议超过内镜检查前24 h。理想的清洁肠道时间不应超过24 h，内镜诊疗最好于口服清洁剂结束后4 h内进行(无痛结肠镜检查建议在6 h后进行)。

3. 肠道清洁剂选择：

3.1聚乙二醇电解质散(PEG)使用方法：在内镜检查前4—6 h，服用PEG等渗溶液2～3 L，每10 min服用250 mL，2 h 内服完。如有严重腹胀或不适，可放慢服用速度或暂停服用，待症状消除后再继续服用，直至排出清水样便，可以不再继续服用。对于无法耐受一次性大剂量PEG清肠的患者，可考虑分次服用方法，即一半剂量在肠道检查前1 d晚上服用，一半剂量在肠道检查当天提前4～6 h服用。

3.2磷酸钠盐，与PEG相比，肠道清洗效果相似，但是口服

磷酸钠溶液剂量少(1500 mL)，患者依从性好，腹胀、恶心和呕吐等胃肠道不良反应小，在PEG无效或不可耐受的情况下可以选用。建议分2次服用，每次间隔12 h，可在内镜检查前1 d 晚上6点和内镜检查当天早上6点各服1次。每次标准的剂量为45 mL，用750 mL水稀释，建议在可耐受的情况下多饮水，直至出现清洁水样大便。

3.3祛泡剂，二甲基硅油最常用的剂量为120～240 mg(西甲硅油3～6 mL)或30％溶液45 mL，可与泻药给药时一起使用。

3.4口服肠道清洁剂的禁忌证：绝对禁忌证：消化道梗阻或穿孔、严重的急性肠道感染、中毒性巨结肠、意识障碍、对其中的药物成分过敏、无法自主吞咽的患者(这种情况下鼻饲胃管可能有用)、回肠造口术。相对禁忌证：慢性肾脏疾病、血液透析、腹膜透析、患者建议使用聚乙二醇制剂。肾移植受者不应选择磷酸钠盐；充血性心力衰竭患者建议使用聚乙二醇制剂，禁止使用磷酸钠盐；肝硬化首选聚乙二醇。建议服用血管紧张素转换酶抑制剂患者在口服肠道清洁剂当天及之后72 h内不应继续使用；利尿剂应在口服肠道清洁剂时暂停1 d，在口服肠道清洁剂当天及之后的72 h，建议停止使用非甾体抗炎(NSAIDs)；用胰岛素、口服降血糖药控制血糖的患者，应避免在检查前日服用肠道清洁

剂。

4.操作器械准备

Olympus CF-H260AZI内镜一台、靛胭脂染色剂（南京微创医学科技有限公司）、活检钳、注射针、细胞刷、吸引器、润滑油等。单人操作法进行结肠镜检查。

5.染色前准备

由于消化道粘膜通常有粘液附着，这将明显影响染色效果，使放大内镜观察不清，所以要求在染色前清除粘膜表面的泡沫及粘液，具体方法以注射器吸取预先准备好的二甲硅油去泡剂30-50ml，直接从活检孔中注入清洗。须注意以下几点：洗净液不应用冷水而应用微温水，因为冷水可以诱发局部痉挛，影响观察；洗净液不应直接冲击病变部位，而应冲击其边缘,使洗净液流入病灶部位,以防诱发病变处的出血。如必须直接清洗病变部位，应尽量减小注入时的水压。对难于除去的污渍，可使用加人蛋白酶的洗净液冲洗。

6.检查

按常规行电子结肠镜检查，到达回盲部后，边缓慢退镜，边仔细观察，特别是年龄大者，发现结肠黏膜红肿、糜烂或粗糙不光滑的可疑病变区时，即反复多次冲水，抽吸，使视野清晰和黏膜清洁干净，再将镜头推近病灶。

7.染色

染色时尽量减少染色范围，否则会使整个视野变暗，不利于观察。在放大内镜观察时，同样需要维持一个正面观察的最佳距离才能获得清晰的图像，当侧面观察难以获得最佳距离或病变重叠于皱襞的后方时，可用专用管或钳子对病变的周围进行压迫或牵拉，得病变部位正对镜面，使观察变得容易。观察应从低放大倍率开始逐步扩大。对于疑瘤部分，特别是怀疑SM浸润部分和凹陷部位，应以最大放大倍率观察。对于一般患者，肠镜检查均应行至回盲部。对可疑病变区喷洒0.4%靛胭脂溶液20～30 mL，观察10～15 s后，对不染色区行多点活检，所有病灶送病理活组织检查。

8.取材

见到阳性病变应有效取活检组织2-4块，立即放入4%甲醛液中固定，并贴标签避免错误。多处病灶活检粘膜应分别固定。取材规格：钳夹第一块标本时定位准确，将是病理诊断成功与否决定的步骤。是取材的第一步，也是最关健的一步。一旦第一钳夹取标本不成功，将致明显渗血，易造成小病灶处及周边粘膜处视野不清，难以看清病灶及病灶边界。隆起型和平坦型病变，大多都是浅表性仅粘膜层破坏，故钳夹取活检物为病变中央更为直观、容易、准确；向肠腔内生长的肿物，如宽蒂息肉样肿

物，不破坏粘膜层，粘膜表面光滑，边界清，取材位置选在蒂根粘膜处；如细蒂息肉样肿物，以夹取带蒂肿物部份或全部标本，夹取标本大多采取90度，垂直方向进取，较直观，稳定性好。

9.内窥镜检查报告

必须包括进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围，结肠镜检时对可疑病变必须病理学活组织检查。

10.并发症的处理

10.1穿孔发生率为0.11~0.26%,最常见为乙状结肠穿孔，一旦确诊应立即行内镜下封闭术或转外科手术。腹腔外穿孔一般不须手术，予以禁食补液，抗生素治疗，1~2周后穿孔会自行愈合，腹膜后及皮下气肿可自行吸收。

10.2出血发生率为0.07%,大部分经内镜止血和保守治疗可痊愈。

10.3浆膜撕裂即不完全穿孔，较少见，一般不须特殊治疗，少数可有腹膜后气肿，能自行缓解。

10.4肠绞痛一般为检查刺激所致，能自行缓解。

10.5心血管意外结肠镜检查对心血管影响极其轻微，原有严重冠心病或心律失常者应慎重施行。

参考文献

1. 《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(草案)》

2. 《结直肠癌诊疗规范》（2010年版）

3. 《中国结直肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见》