外科液体治疗与外科营养优秀课件

外科输液治疗与外科营养
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氮平衡计算可按下列公式计算： 氮平衡＝氮摄入－氮排出 ＝膳食或静脉营养溶液中蛋白质
量（g）/6.25g -（尿中尿素氮+３） 例如，某患者尿中尿素氮为1 428.6mmol/L，24小时尿
量为1.5Ｌ， 则尿中尿素氮(g)142.86×1.5×0.028(换算系数)＝
外科液体治疗与外科营养优秀课件
液体治疗的目的
维持血流动力学稳定 维持充足的体循环和微循环 保持良好的组织灌注和氧供 防止和减轻组织水肿 维持水、电解质和酸碱平衡
2020/10/29
外科输液治疗与外科营养
术后病人的液体治疗
手术对病人的影响－体液－重新分布 血容量－发生改变
手术后病人都需要不同程度的液体治疗 满足病人的基本需要－补充水、电解质 同时需处理的相关问题－血容量补充 维持胶体渗透压 改善微循环状态
2020/10/29
外科输液治疗与外科营养
白蛋白的危害
抑制血小板聚集，激活抗凝血酶Ⅲ，抑制活化 的Ⅹ因子，降低抗凝活性，危害危重病人尤其是 出血性低血容量患者 炎症反应导致毛细血管通透性增高，白蛋白漏 出至血管外，跨壁渗透压升高，促进组织水肿
2020/10/29
外科输液治疗与外科营养
使用白蛋白的指征
2020/10/29
外科输液治疗与外科营养
胶体液
优点：输入量少 组织水肿少 快速充分地恢复全身循环和微循环的血 流动力学 更好地改善组织氧合
缺点：价格较贵
2020/10/29
外科输液治疗与外科营养
卫生部输血指南
Hb > 100g/L 不必输血 Hb < 70g /L 应考虑输入浓缩红细胞 Hb 70~100g/L 根据病人代偿能力、一 般情况和脏器器质性病变 急性大出血（ >30%血容量）：可输全血
5%GS 林格液 胶体
2020/10/29
外科输液治疗与外科营养
葡萄糖溶液用量分析
5%GS=(期望增加血浆容量×体液总量)/正常血浆容量 期望增加血浆容量=0.5 L 体液总量=42 L 正常血浆容量= 3 L 5%GS用量 = 0.5 ×42 ÷3 = 7 L
2020/10/29
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大面积烧伤24小时以后 急性创伤性休克 ARDS 血液置换治疗 肾透析 严重的低蛋白血症、腹水 急性肝衰竭伴肝昏迷
2020/10/29
外科输液治疗与外科营养
注意
关注病人的个体差异
从严掌握输血指征－对于缓解血源紧张和逃避输血风险 具有重要意义，利于病人，利于社会
人血白蛋白不是维持有效循环血量的惟一选择，更不是 营养底物，过多补充反而有害
2020/10/29
外科输液治疗与外科营养
推荐的输血指征
Hb≤8g/100ml
健康者急性出血，有下列两项以上者：
急性出血量≥750ml ； 舒张压≤60mmHg；
收缩压降低≥30mmHg； 心动过速>100/min）；
少尿或无尿；
出现精神症状
冠心病、肺功能不全、Hb≤10g/100ml者
不恰当的输血指征：为促进伤口愈合、为增进病人健康、 Hb > 70 g / L （或Hct > 21），且无症状者
期望增加血浆容量=0.5 L 血浆容量=3 L 正常血浆容量= 3 L 胶体液用量 = 0.5 ×3 ÷3 = 0.5 L
2020/10/29
外科输液治疗与外科营养
容量补充用量分析
为补充相同的血容量，所需的补充量： 5%GS需要输注7.0 L RL液需要输注2.3 L 胶体液需要输注0.5 L
以胶体补充－用量最小，扩容的效果好
复方氯化钠溶液用量分析
复发氯化钠溶液=(期望增加血浆容量×细胞外液)/正常 血浆容量 期望增加血浆容量=0.5 L 细胞外液=14 L 正常血浆容量= 3 L
用量 = 0.5 ×14 ÷3 = 2.3 L
2020/10/29
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胶体用量分析
胶体用量=(期望增加血浆容量×血浆容量)/正常血浆容 量
蛋白质
正常人每日每公斤体重需供给蛋白质1-1.5克
主要功能：维持血红蛋白和血浆蛋白的水平；参予组织、 器官的更新和修复；构成酶、激素和抗体，调节各种生 理功能
通过测定24小时尿中的的含氮量，可以了解机体每日 蛋白质的消耗量。正常情况下成人每日尿中的排氮量为4 克，相当于25克蛋白质
2020/10/29
充分发挥人工胶体液（贺斯等）的作用－其在解决容量 丢失、胶渗压降低、组织缺氧、伤口及肠粘膜水肿和高 凝状态等诸多术后方面具有良好作用
2020/10/29
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机体对营养的正常需要
蛋白质 糖（碳水化合物） 脂肪 维生素 无机盐 水
1500-1800Kcal/日
2020/10/29
外科输液治疗与外科营养
2020/10/29
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成份输血指征
全血：急性出血>30%血容量 浓缩RBC：Hb < 70g / L
Hb 70 100 g / L，酌情输注 白蛋白：纠正低白蛋白血症、扩容 血浆：补充凝血因子、扩容
2020/10/29
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白蛋白
补充外源性白蛋白的误区
低蛋白血症一定需要补充 有助于伤口、吻合口的愈合 营养作用
液体治疗的常用制剂
晶体溶液：5%GS、乳酸－林格液、其它电解 质溶液 天然胶体：全血(浓缩RBC)、新鲜冻干血浆、 人体白蛋白 人工胶体：明胶、右旋糖酐、 羟乙基淀粉
2020/10/29
外科输液治疗与外科营养
容量补充用量分析
病人体重70 kg，失血500 ml后需要补充血容量。如果 分别用5%葡萄糖溶液、林格液和胶体溶液补充，各需要 多少液体量？
2020/10/29
外科输液治疗与外科营养
术后病人可能存在的容量问题
手术中丢失的“血成份”自身恢复的时间 红细胞：4 8周恢复 白蛋白：7 10天，或更长
术中补充的胶体，逐步被代谢、水解，导致： 有效循环容量不足，组织灌注不足 胶体渗透压降低，组织水肿
其他丢失导致有效循环容量不足 术后渗出和引流
2020/10/29
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晶体溶液
优点：费用低廉、补充细胞外液、保护肾功能 缺点：补足容量发生水肿，无水肿就有容量不足
2020/10/29
外科输液治疗与外科营养
乳酸－林格液
优点：补充电解质 补充功能性细胞外液 增加肾小球滤过率 价廉
存在问题：维持有效循环量－时效短 液体回吸收－可能致容量过多