重症哮喘

中度
稍事活动 喜坐位 单词 时有焦虑或烦燥 有 增加 可有 响亮、弥漫
100～120次
重度
休息时 端坐呼吸 单字 常有焦虑、烦躁 大汗淋漓 常>30次／min 常有 响亮、弥漫 >120次／min 常有， <60％或<100％ <60mmHg >45mmHg ≤90％
危重
不能讲话 嗜睡或意识模糊
可有 60％～80％ ≥60mmHg ≤45mmHg 91％～95％
β受体激动剂应用不当和（或）抗炎治疗不充分
脱水、电解质紊乱和酸中毒
突然停用激素，引起“反跳现象
有严重并发症或伴发症，气胸、纵膈气肿、 肾功能衰竭、肺栓塞均可使哮喘加重
重症哮喘处理原则
1氧疗 2解除支气管痉挛
重症哮 喘治疗 原则
3激素应用
4纠正脱水
5纠正酸碱失衡和电解质紊乱 6处理并发症及伴发症 7机械通气
机械通气在重症哮喘中的应用
• 治疗指针：病情继续恶化，神志改变，呼 吸肌疲劳，血气分析PCO2由低于正常转为 正常或高于45mmhg； • 无创通气：患者未达插管上机标准标准重 症患者，无明显NPPV禁忌症，可在严密监 测条件下试用NPPV1至2小时。
有创正压通气过度
无创通气 有创正压通气
•绝对适应症：1.心
• 肌松剂：
• •
•
优点：避免人机对抗、减少气压伤、降低呼吸功耗； 副作用严重：肌病、分泌物增多、组胺释放增加、心动过速、低血压，大量 糖皮质激素条件下增加肌病发生。 减少使用，充分镇静后，人机不协调，气道高压报警，动脉氧分压下降，小 剂量应用
•
难治患者处理
• 经处理后气道痉挛肺过度通气难以纠正， 此时需寻找原因并处理。 • 常见原因： • 1.大量痰栓形成； • 2.感染未控制（合并严重肺部真菌感染）； • 3.合并肺栓塞剂其他器官功能不全
1. 气道壁水肿 2. 粘液腺增生 3. 痰栓形成 对治疗的反应 慢
药物治疗
2.短效β2受体激 动剂
1.糖皮质激素
3.M胆碱受体 阻滞剂 7.白三烯拮抗 剂
6.氦氧混合气
5.硫酸镁
4.茶碱类
哮喘急性发作药物治疗
• 1.糖皮质激素： • 全身应用：氢化可的松300至400mg/天， 成人10至14天；儿童3至5天； • 吸入激素：定量雾化吸入装置（MDI）雾化 吸入 • 2.短效β2受体激动剂：推荐使用MDI和储物 罐吸入短效β2受体激动剂，沙丁胺醇、特 布他林。
• 6.氦氧混合气:减少呼吸道湍流、减少气道 阻力，降低呼吸功氧耗，促进CO2排出， 重症哮喘可试； • 7.白三烯拮抗剂：哮喘发作炎症介质 • 扎鲁司特20mg po bid、孟鲁司特 • 8.一般不常规应用抗生素、出现发热、浓痰 细菌感染考虑使用。
重症哮喘常见原因
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变应原或致喘因素持续存在
镇静剂及肌松剂应用
• 镇静剂：减少呼吸不同步，降低氧耗、CO2产生及内源性PEEP。
• • • 常用药物： 咪唑安定：峰效应2至4分钟、半衰期2小时，负荷量静推0.025至0.05mg/kg,维持量1至2ug/kg/分钟； 异丙酚：起效快、镇静过程平稳、不良反应少，具有一定的支气管扩张作用。10至50ug/kg/分钟静 脉维持
•对于清醒合作的
患者，在行气管 插管前应该首先
PCO2进行 性升高 ，伴酸中毒 PCO2＞45mmhg
跳呼吸骤停；2.呼 吸浅快；3昏迷 •考虑有创通气：1. 曾因哮喘发作呼吸
考虑NPPV ，试
用1至2小时
停止、曾wenku.baidu.com管插管；
2.以往有哮喘持续 状态，在使用激素 情况下再发
有创机械通气参数设置
• 模式选择:早期控制通气，自主呼吸恢复辅 助通气模式； • 参数设置：潮气量5至7ml/kg，呼吸频率12 至20次/分，呼气末正压＜5cmH2O，吸呼 比＜1:2，平台压小于30至35cmH2O,气道 峰压＜40cmH2O。
重症哮喘治疗原则
• 1.氧疗：吸氧流量1至3L/分，氧浓度＜40%， SpO2＞90%； • 2.解除支气管痉挛：雾化吸入或（和)抗胆 碱能药物，成人雾化吸入喘乐宁1至2ml （含沙丁胺醇5至10mg），3至4次/天； • 氨茶碱0.25g+GS100ml静滴30分钟 • 氨茶碱0.5+GS持续静点，总量1至1.5g/天
辅助检查
血气分析
胸片 心电图
血气分析:PaO2 ＜60mmhg； PaCO2≥45mm hg； PH值下降
•胸片：肺充气
过度、气胸、 纵膈气肿
•心电图：肺
性P波、电轴 右偏、窦性心 动过速
哮喘发生呼吸衰竭的方式
急性严重哮喘 性别 基础情况 发作 病理 女>男 急性窒息性哮喘 男>女
中到重度气流阻塞 正常或轻度下降的肺功能 几天到数周 几分钟到数小时 1. 急性支气管痉挛 2. 中性白细胞性、非嗜酸性 支气管炎 快
• 3.糖皮质激素： • 氢化可的松：400至1000mg/天；甲基泼尼松龙80至 160mg/天； • 4.纠正脱水：补液有助于纠正脱水，稀释痰液，3000至 4000ml/天； • 5.纠正酸碱失衡、电解质紊乱:缺氧、过度消耗代谢性酸中 毒，PH＜7.2使用碱性药物；机械通气补碱慎重，避免呼 吸性碱中毒。 • 6.硫酸镁：2g静脉推注20分钟 • 7.处理并发症、解除诱因:心律失常、消化道出血、颅内高 压、脑水肿；脱离致敏环境，合理应用抗生素；
重症支气管哮喘急救及护理
柳岩
表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级
临床特点
气短 体位 讲话方式 精神状态 出汗 呼吸频率 辅助呼吸肌活动 及三凹征 哮鸣音 脉率 奇脉 使用β2激动剂 后PEF预计值 PaO2（吸空气） PaCO2 SaO2（吸空气） PH
轻度
步行、上楼时 可平卧 连续成句 可有焦虑尚安静 常无 轻度增加 常无 散在，呼吸末期 <100次／min 无，<10mmHg >80％ 正常 <45mmHg >95%
胸腹矛盾运动 减弱、乃到无 脉率变慢不规则 无，提示呼吸肌 疲劳
降低
呼吸困难——黄子通、于学忠
重症哮喘临床表现
• 症状:不能平卧，讲话不连贯，烦躁不安； • 体征：呼吸频率＞30次/分，胸廓饱满，胸 廓运动幅度下降，辅助呼吸肌参与工作， 心率大于120次/分，呼气峰流速（PEF）＜ 100L/分； • 病情更危重出现嗜睡、意识模糊、胸腹矛 盾运动（膈肌疲劳），哮鸣音从明显变为 消失
• 3.M胆碱受体阻滞剂：推荐联用M胆碱受体阻滞剂和β2受体 激动动剂雾化吸入，有效扩张气道，改善第一秒呼气容积和 呼吸峰流速； • 4.茶碱类：轻度急性发作患者舒张支气管平滑肌，此外还具 有抗炎、免疫调节、拮抗腺苷受体、增加膈肌张力、减轻膈 肌疲劳作用。 • 5.硫酸镁：舒张支气管，不常规使用 1）FEV1预计25至30%； • 2）初始治疗无效的成人、儿童； • 3）初始治疗1小时后，FEV1未超过预计值6 0%； • 20分钟内静脉推注2g硫酸镁