指征

气管插管的适应症：
1、经口气管插管：
（1）因严重低氧血症和（或）高CO2血症，或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。

（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。

（3）下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。

（4）上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。

（5）因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管。

（6）患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。

（7）外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、低温麻醉及控制性低血压手术，部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术的体位等。

2、经鼻气管插管：除了紧急抢救经口插管外，余同经口插管。

气管插管的禁忌症：
无绝对禁忌症。

但有喉头急性炎症，由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎；喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术，严重凝血功能障碍，宜待凝血功能纠正后进行；巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管有可能是动脉瘤破裂，宜慎重，如需插管，则操作要轻柔、熟练，患者要安静，避免咳嗽和躁动；如果有鼻息肉、鼻烟部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。

气管切开适应症
（一）喉阻塞：
由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，
呼吸困难较明显，而病因又不能很快解除时，应及时行气管切开术。

喉邻近组织的病变，使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者，根据具体情况亦可考虑气管切开术。

（二）下呼吸道分泌物潴留：
由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰，保持气道通畅，可考虑气管切开，如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系病变等。

上述疾病时，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨碍肺泡气体交换，使血氧含量降低，二氧化碳浓度增高，气管切开后，吸净分泌物，改善了肺泡之气体交换。

同时，术后吸入的空气不再经过咽、喉部，减少了呼吸道死腔，改善了肺部气体交换，也有利于肺功能的恢复。

此外，气管切开后也为使用人工辅助
器提供了方便。

（三）预防性气管切开：
对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切开（目前由于气管插管术的广泛应用，预防性气管切开已较以前减少）。

有些破伤风病人容易发生喉痉挛，也须考虑预防性气管切开，以防发生窒息。

（四）取气管异物：
气管异物经内诊镜下钳取未成功，估计再取有窒息危险，或无施行气管镜检查设备和技术者，可经气管切开途径取出异物。

（五）颈部外伤者
颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开；无明显呼吸困难者，应严密观察，仔细检查，作好气管切开手术的一切准备。

一旦需要即行气管切开。

气管拔管的指征
1、撤离呼吸机成功，观察1-2天。

在FiO2<0.4时，血气分析正常，估计不再行机械通气治疗。

2、病人咳嗽反射、吞咽反射恢复。

3、咳嗽力量较大，能自行排痰。

4、自主潮气量>5ml/kg；呼吸频率：成人<20次/分，小儿<30次/分，婴幼儿<40次/分。

5、检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。

6、下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插管。

7、胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。

具备以上所有指征时才考虑气管拔管。

成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗：
1.自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者。

2.自主潮气量小于正常1/3者。

3.生理无效腔/潮气量>60%者
4.肺活量<10-15ml/kg者
5.PaCO2 >50mmHg (慢性阻塞性肺疾患除外) 且有继续升高趋势，或出现精神症状者。

6.PaO2 <正常值1/3。

7.P(A-a) O2>50mmHg(FiO2=0.21,吸空气)者。

8.P(A-a) O2>300mmHg(FiO2=1.0,吸纯O2)者。

9.最大吸气压力<25cmH2O者（闭合气路，努力吸气时的气道负压）。

10.肺内分流（QS/QT）>15%者
相对禁忌症：
1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。

2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。

3.张力性气胸病人。

4.心肌梗塞继发的呼吸衰竭。

1、病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控制，循环平稳，能自主摄入一定的热量，营养状态和肌力良好。

2、呼吸功能明显改善：
（1）自主呼吸增强，常与呼吸机对抗。

（2）咳嗽有力，能自主排痰。

（3）吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸困难，无缺氧和CO2潴留表现，血压、心率稳定。

（4）降低机械通气量，病人能自主代偿。

3、血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白维持10g/dl以上.
4、酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。

5、肾功能基本恢复正常。

6、向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求，病人能够予以配合。

撤离呼吸机的生理指标
1、最大吸气压力超过-20cmH2O。

2、自主潮气量>5ml/kg，深吸气量>10ml/kg。

3、FiO2=1.0时，PaO2>300mmHg。

4、FiO2<0.4时，PaO2>=60mmHg，PaCO2<50mmHg。

5、胸肺顺应性>25ml/cmH2O。

胸腔闭式引流适应症及拔管指征
适应症：
1.中大量气胸，开放性气胸，张力性气胸
2.胸腔穿刺术治疗下气体增加者
3.需使用机械通气或人工通气的气胸或血胸者
4.拔出胸腔引流管后气胸或血胸增加的
补充说明：
1.根据胸膜腔积气量及肺萎陷程度可分为小量、中量和大量气胸。

小量气胸指肺萎陷在30％以下，病人可无明显呼吸与循环功能紊乱。

中量气胸肺萎陷在30％～50％，而大量气胸肺萎陷在50％以上
2.需要插管的临床表现：气管向健侧移位明显，呼吸困难，口唇紫绀，颈静脉怒张，听诊患侧呼吸音低，（严重者可出现极度呼吸困难，烦躁，意思障碍，大汗淋漓，血压下降）。

X片示肺组织被压缩30%以上
拔管指征：
1.对于气胸，连续几日无气体逸出，提示破口已愈合，予胸片检查，若完全复张，先夹管12－24h,无异常后再拔管，尽量延长时间，可大大减少气胸再发。

2.对于胸腔积液，待引流量逐渐减少，一般连续几日100ml 一下且胸管通畅，胸部X证实或B超证实积液明显减少
中心静脉置管适应症、禁忌症
1.需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者。

2.需要多腔同时输注几种不相容药物者。

3.需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者。

4.需要血流动力学监测的危重患者。

5.需要为快速容量复苏提供充分保障的患者。

禁忌证
一般禁忌证包括穿刺静脉局部感染或血栓形成。

相对禁忌证为凝血功能障碍，但这并非绝对禁忌证。

血液透析适应症
1.慢性肾功能衰竭
进行血液透析的目的是维持生命、恢复工作及作肾移植术前的准备。

目前人们主张早期透析，透析指征为：
(1).内生肌酐清除率<10ml/min。

(2).血尿素氮>28.6mmol/L(80mg/dl)，或血肌酐>707.2umol/L(8mg/dl).
(3).血尿酸增高伴有痛风者.
(4).口中有尿毒症气味、伴食欲丧失和恶心、呕吐等。

(5).慢性充血性心力衰竭、肾性高血压或尿毒症性心包炎，用一般治疗无效者。

(6).出现尿毒症神经症状，如个性改变、不安腿综合征等。

2.急性肾功能衰竭
(1) 凡高分解代谢者(血尿素氮每日增长17.85mmol/L)立即进行透析。

(2) 非高分解代谢者，但符合下述第一项并有其他任何一项者，即可进行透析：无尿或少尿48h以上：血尿素氮≥35.7mmol/L(100mg/dl);血肌酐≥884umol/L(10mg/dl);血钾≥6.5mmol/L(6.5mEq/L);血浆HCO3-<15mmol/L,CO2结合力<13.4mmol/L(35V ol%);有明显浮肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、躁动、意识障碍；输血或其他原因所致溶血、游离血红蛋白>12.4mmol/L.
3.急性药物或毒物中毒
凡能够通过透析膜而被析出的药物及毒物，即分子量小、不与组织蛋白结合，在体内分布比较均匀、而不固定于某一部位者，均可采取透析治疗。

如巴比妥类、甲丙氨酯（眠尔通）、甲喹酮（安眠酮）、副醛、水合氯醛、利眠宁、海洛英、乙醇、甲醇、乙酰水杨酸、非那西丁、对乙酰胺基酚（扑热息痛）、奎宁、环磷酰胺、异烟肼、砷、汞、铜、氟化物、氨、内毒素、硼酸、四氯化碳、三氯乙烯以及链霉素、卡那霉素、新霉素、万古霉素、多粘菌素等。

透析应争取在8-12h内进行。

下列情况并非透析禁忌证：
(1) 呼吸暂停。

(2) 难治性低血压。

(3) 昏迷。

(4) 肺部感染。

(5) 原有肝、肾、肺疾患或糖尿病。

无肝素血液透析
适应症：
1.手术或创伤后需立即血透。

2.血小板减少伴有出血倾向。

3.急慢性肾功能衰竭伴消化道出血、脑出血或其他出血性疾病。

连续性静脉静脉血液滤过适应症
连续性肾脏替代治疗是近年发展起来的新技术，连续性静脉静脉血滤（CVVH）是其中主要方法之一，其主要优点是：操作简单、易于掌握，对一些心血管功能不稳定、低血压的患者尤其适用。

适应证:
1、任何原因引起的少尿期体内水分潴留对大剂量利尿剂无效。

2、需胃肠外营养疗法，而受到补液限制。

3、重症急性肾功能衰竭伴多脏器衰竭，如急性肾功能衰竭伴心血管功能衰竭（心衰、低血压），急性肾功能衰竭合并脑水肿，创伤后急性肾功能衰竭，急性肾功能衰竭伴高分解代谢需用静脉营养。

4、容量负荷的心力衰竭和急性肺水肿。

5、少尿期预防氮质血症和高钾血症。

6、严重电解质紊乱如严重低钠血症、低钾血症、高钠血症而保守治疗无效。

7.全身性炎症反应综合症。

8.成人呼吸窘迫综合症。

9.急性坏死性胰腺炎。