糖尿病与脑卒中

2%
12.5倍! 25%
脑组织占全身体重2%
脑组织消耗全身25%的葡萄糖
Anthony L McCall. European Journal of Pharmacology, 2004, 490:147-158.
卒中合并高血糖患者梗死体积变化
评估卒中后持续性高血糖与梗死灶增大和不良临床结局的关系，n=25，对72h血糖 值、MRI梗死体积及NIHSS、mSR评分进行分析。
低血糖引起脑损伤的机制
脑组织缺糖早期出现充血、多发性出血性瘀斑；而后，由于脑细胞膜Na-K泵 受损，钠离子大量进入脑细胞，脑组织出现水肿和点状坏死。
严重低血糖时，由于氨基酸脱氨基形成氨离子、代谢性酸消耗增加及乳酸形 成减少，使脑内pH值增加，并引起嗜酸性神经元细胞死亡，神经细胞坏死、 消失，形成脑组织软化。
DWI 3.5h
DWI 5天
T2 83天
上图从左向右，依次为一持续存在高血糖的卒中患者卒中后3.5h、5天、83天的影像。
高血糖加重卒中病情，延缓恢复
卒中急性期患者糖代谢异常流行病学调查，连续入选286人，有238人纳入分析， 结果显示：糖尿病导致卒中预后不良。
NIHSS评分：评价卒中的严重程度
mRS 评分：评定神经功能恢复情况
建议
每个新入院病人，无论病情轻重，都必须立即 查快速血糖，如果血糖≥8mmol／L，应该即刻 查尿酮体，同时应该检测血糖，每1-2小时查快 速血糖一次； 如果随机血糖≥5.6mmol／L ，≤8mmol／L ， 应该每1-3天查一次血糖； 如果有糖尿病史的入院患者，必须检测空腹、 三餐前和或餐后2小时，以及夜间0-3时血糖； 静脉使用胰岛素只能用短效或速效胰岛素；
缺血性卒中/TIA 二级预防中的血糖管理
• 对于糖尿病病史短，预期寿命长及无严重心血管疾病的患者，HbA1c水平控 制在6.5%(平均血浆葡萄糠为7.8mmol/L)。
• 对于有严重低血糖事件发生史，预期寿命短，存在严重的微血管或大血管并 发症，存在其他严重并发症，以及糖尿病病史长且应用包括胰岛素在内的多 种药物都难以控制血糖的患者，可考虑将目标HbA1c水平提高为8.0%（平均
重症脑卒中患者的血糖管理
对于任何类型的重症脑卒中患者，推荐当血糖持续大于10.0mmol/L时 应该给予持续静脉泵入胰岛素治疗，推荐目标血糖浓度为7.8-10.0mmol /L。目标血糖越接近以上范围低值可能获益越大，对于部分患者，只要 不发生严重低血糖，6.1-7.8mmol/L的血糖可能是合理的。
预后，产生不良影响。
脑卒中血糖管 理，如何规范？
目录
Contents
1 脑卒中与血糖的关系 2 脑卒中血糖管理指导规范
脑卒中与血糖的关系
1
Part One
中国卒中的现状
每十万发病率 ＜97 ＜127 ＜143 ＜164 ＜213 ＞213
卒中已成为全世界重大慢性非传染性疾病，卒中
作为中国首要死亡原因，造成了22.45%的死亡
血浆葡萄糖为10.2mmol/L） 。
自发性脑出血的血糖管理
对于脑出血患者，应尽快测量并监测血糖，对于血糖低于 3.3mmol/L 的患者应该尽快给予补糖治疗，纠正血糖的目标为正 常血糖即可，避免血糖过高，当血糖大于 10.0mmol/L 时应选择 降糖治疗，并注意避免低血糖发生。
对于脑出血急性期过后的患者，可参考缺血性卒中/TIA 二级 预防中的血糖管理。
40%
35.6%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0% 糖尿病
糖尿病
4.2%
血糖正常
Matz K, et al. Diabetes Care, 2006, 29:792-797.
HbA1c每升高1mmol/L死亡的HR
高血糖增加卒中死亡风险
对UKPDS研究中597例心梗患者进行分析，结果显示：HbA1c每升高 1mmol/L，心梗死亡风险增加17%，卒中死亡风险升高37%。
每3个缺血性卒中患者 中有1人卒中复发
*中国132家医院11384例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记(CNSR)数据显示，缺血性卒中患者1年累 积复发率为16%， 即每6个患者中就有1人复发
高致残率
中国卒中的现状
高致残率：我国现存脑血管病中约70%存在残疾，30%存在重度残疾。
中国：66%卒中急性期患者合并高血糖
严重、长期的低血糖症还会引起兴奋性氨基酸的释放，进而引起神经的损伤， 包括大脑皮质、海马、基底节等。
从大脑的高级神经系统功能到基本的生理功能，都会由于血糖缺乏的严重程 度及持续时间受到不同程度的影响。
脑卒中血糖管理指导规范
2
Part Two
缺血性卒中/TIA 急性期的血糖管理
对于急性脑卒中/TIA患者，应尽快测量并监测血糖；当血糖高于 10.0mmol/L时应该给予降糖治疗，急性期首选胰岛素，并注意防止低血糖 发生。 对于血糖低于3.3mmol/L的患者应该尽快给予补糖治疗，纠正血糖的目标为 正常血糖即可、避免血糖过高 。
总结
糖尿病与脑卒中密切相关，高血糖使脑卒中 的患病率增加2-3倍，是脑卒中死亡的独立危 险因素
规范卒中患者的血糖管理，降低致残致死率。 综合防治相关的危险因素,提倡健康饮食、规
律运动、减轻体重、戒烟限酒，预防卒中的 发生。
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缺血性卒中/TIA 二级预防中的血糖管理
• 对于无糖代谢异常病史的缺血性卒中/TIA患者，应该做到尽早筛查血糖， 应尽早查FPG和HbA1c，对FPG小于7mmol/L的患者急性期后应做OGTT试验， 保证对糖尿病或糖尿病前期的尽早发现。
• 在脑卒中/TIA患者的长期血糖管理中，建议将HbA1c控制在小于7.0% （平均血浆葡萄糖为8.6mmol/L）水平。
糖尿病与脑卒中
申佼灵
糖尿病作为脑血管病特别是缺血 性卒中/短暂性脑缺血发作(TIA) 的危险因素已经得到公认。越来 越多的证据表明，高血糖可以增 加卒中发生率，是卒中的独立危 险因素。卒中患者中 15%-33%患 有糖尿病，且 9.1%的卒中再发 可归因于糖尿病早期的胰岛素抵 抗和糖耐量异常也可增加缺血性 脑卒中的发病风险。而且卒中急 性期血糖过高或过低均可对卒中
高发病率
中国卒中的现状 脑卒中达370万
脑卒中280万 2007
2010
2014
2020
2008国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA调查结果
高死亡率
中国卒中的现状
高复发 率
中国卒中的现状
中国高达40%的门诊卒中患者是复发病例1
第1年
5年内
我国脑卒中复发率占世界首位
每6个缺血性卒中患者 中有1人卒中复发
中国广州佛山急性脑血管疾病住院患者糖代谢异常的情况
章成国，曾桄伦，张国华等。中华神经科杂志, 2008, 12:824-827.
葡萄糖是脑组织最重要的能量来源
• 脑组织占全身体重的2%，却消耗全身25%的葡萄糖。 • 葡萄糖是脑部，尤其是大脑最重要的能量来源，但大脑本身不能合成糖原，糖原储备也极
其有限。 • 血糖过高或过低均会对脑组织产生不良影响。
入院时NIHSS评分 出院时mRS评分0-1分比例（%）
Matz K, et al. Diabetes Care, 2006, 29:792-797.
卒中合并高血糖容易并发感染
卒中急性期患者糖代谢异常流行病学调查，连续入选286人， 有238人纳入分析。结果显示：糖尿病导致感染发生率明显增加。
合并感染比例
Diabetes Care,2004, 27:201–207.
血糖水平过低或过高都会损伤脑组织
糖代谢异常相关
血糖水平（mmol/L）
发生低血糖时，脑组织最先受损
1、大脑中血糖水平远远低于循环。 2、一旦血糖降低，最先受影响的就是大脑和脑细胞。
Abi-Saab W, et al. J Cereb Blood Flow Metab, 2002, 22(3):271-279.