创伤性胰腺炎研究进展

文章编号 ： ２ ０ ９ ５ － ５ ５ ６ １ （ ２ ０ １ ６ ） ０ ２ － ０ １ １ ０ ０４ －
Ｄ ＯＩ ： １ ０ ． １ ６ ０ ４ ８ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． ２ ０ ９ ５ － ５ ５ ６ １ ． ２ ０ １ ６ ． ０ ２ ． １ ２
中图分 类号 ： Ｒ ５ ８ ７
难， Ｔ Ｐ患者可 合 并 有 胰 腺 坏 死 组 织感 染 ， 导 致 脓 毒 症 和多 脏器 功能 衰 竭 等 ， 后 期 的手术 引流 也 是 治 疗
难点。本文就创伤 性胰腺炎诊疗 的研究进展 作一
综 述 。现报 道如 下 。
１ Ｔ Ｐ发 生机 制
否则易导致误诊 、 漏诊 。对于腹部创 伤 的患者 ， 临
腹腔渗 出液 中的淀粉酶值 。淀粉酶升 高对诊断有
意义 ， 但淀粉酶与创伤性胰腺炎病情严重程度相关 性较差 。十二指肠损伤 、 肝外伤 、 头部外伤 、 酒精 中
毒 的患者 中 ， 血 清 淀 粉 酶 皆 可 升 高 ， 。 持 续 升 高
第一作者 ： 陈宏业 （ １ ９ ６ ９ ． ） ， 男， 河北卢龙人 ， 副主任医师
创伤与急危重病医学 ２ ０ １ ６年 ３月 第 ４卷 第 ２期
Ｔ ｒ ａ ｕ ｍ ａ ａ ｎ ｄ Ｃ ｒ ｉ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ Ｃ ａ ｒ ｅ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ Ｍ ａ ｒ ． ２ ０ １ ６ Ｖ ｏ １ ． ４， Ｎ ｏ ． ２
・
综
述 ・
创 伤 性 胰 腺 炎 研 究进 展
子弹） 或肠 瘘 和肠梗 阻等 。 ２ ． ３ ． ２ 超 声 检查 腹部 Ｂ型 超 声 容 易 执 行 ， 且 成 本低 ， 可 作 为急 诊 情况 的首选 ， 但 腹 部 Ｂ型 超 声 不足 以诊 断创 伤性 胰 腺 炎 。在 后 期 随 访 中 ， Ｂ型 超
评价胰管完整性的唯一方法 ， 但最近磁共振胰胆管 成像 （ ｍ ａ ｇ ｎ ｅ ｔ ｉ ｃ ｒ ｅ ｓ ｏ ｎ ａ ｎ ｃ ｅ ｃ ｈ ｏ ｌ ａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｔ ｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ，
２ 临 床诊 断
２ ． １ 临床表 现
ห้องสมุดไป่ตู้
急 性 胰 腺 炎 典 型 的症 状 为 上 腹 部
（ ２ ） 早期处理困难 ， 创伤性胰腺炎常常合并严重 的腹
部外 伤 、 腹 腔感 染 、 多 发 伤等 ， 部 分 患者 需 行 开 腹 手
术引流， 手 术 时 机 难 以把 握 。（ ３ ） 后 期 感 染 控 制 困
Ｃ Ｔ分 级
Ｉ级 Ｉ Ｉ ａ级
实质脏 器创 伤诊 断方 面 的 优势 逐 渐 明显 ， 将 诊 断 的 敏 感度 及特 异 度提 高 到 ８ ５ ％和 ９ ０ ％ 。注入 造 影 剂 后， 加 强病 变 与 正 常组 织 的 回声 对 比 ， 显 示 出胰 腺
断裂 口的形 状 。 内镜 超 声 （ ｅ ｎ ｄ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ ｕ ｌ ｔ ｒ ａ ｓ ｏ ｎ ｏ ｇ ｒ ａ ．
胰 腺炎 。
致Ｔ Ｐ死亡率高居不下 的原 因主要有 ： （ １ ） 早期诊 断
困难 ， ２ ０ ％～ ４ ０ ％ 的患 者 发 病 １ ２ ｈ内腹 部 Ｃ Ｔ示 胰 腺未 见 明显 异常 Ｊ ， 且 由于 腹 部 外 伤 的 掩 盖 ， 上 腹
痛的临床症状不 明显 。部分患者 因腹部外伤行 开
通信作者： 陈宏业 ， Ｅ － ｍａ ｉ ｌ ： ５ １ ４ ４ ２ ４ ７ ５ ６ ＠ｑ ｑ ． ｃ ｏ ｍ
创伤与急危重病医学 ２ ０ １ ６年 ３ 月第４ 卷 第２ 期
Ｔ ｒ ａ ｕ ｍ ａ ａ ｎ ｄ Ｃ ｒ ｉ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ Ｃ ａ ｒ ｅ Ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ Ｍ ａ ｒ ． ２ ０ １ ６ Ｖ ｏ １ ． ４ ． Ｎ ０ ． ２
上可与 Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ相媲美 。然而 ， Ｍ Ｒ Ｃ Ｐ仍 不能完全代
替Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ ， 因Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ可直 接在 内镜 指导 下对胰 胆 管局 部治 疗 ， 且 研究 显 示 Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ分 级 与 创 伤 性 胰 腺 炎 病
情严 重度 明显 相关 ， 见表 ２ 。
表 ２ 创伤性胰腺炎 Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ分 级
陈宏 业 ， 陈玉辉 ， 王 冰， 王 恒恩 ， 张 庆鹏 ， 裴艳 蕾 ， 任 乐 乐
１ ０ ０ ０ ９ ３ 解放军第三一六 医院 普通 外科 ， Ｅ 京
关键词 ： 创 伤性 胰腺炎 ； 损伤控制性手 术 ； 早期诊 断
Ｋｅ ｙ ｗｏ ｒ ｄ ｓ ： Ｔ ｒ ａ ｕ ｍａ ｔ ｉ ｃ ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ ； Ｄａ ｍａ ｇ ｅ ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ； Ｅ ａ ｒ ｌ ｙ ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｅ
无特异性 ， 通常与其他类型的急性胰腺炎没有区别。 ２ ． ３ ． １ 腹部 ｘ线检查 腹部 ｘ线平 片在创伤性胰 ２ ． ３ ． ４ 磁共振胰胆管成像 （ Ｍ Ｒ Ｃ Ｐ ） 与经 内镜逆行
性胰 胆管 造 影 术 由 于胰 腺 创 伤 患 者 的预 后 很 大 程度 上取决 于胰 管 的 完整 性 ， 因 此评 价 胰 管 是 必 不 可少 的 。 以往 经 内镜 逆 行 性 胰 胆 管 造 影 术 （ ｅ ｎ ｄ ｏ ．
疼痛、 白细胞增高、 血清淀粉酶升高 （ 正常值上限的
３倍 ） 。胰腺 创伤 常常 导致创 伤 性胰 腺 炎 ， 因胰 腺 位于腹 膜后 ， 导 致 症 状 不 明显 ， 上 腹 痛 等 临 床 表 现 容易被 腹 部其他 部 位 创 伤 症 状掩 盖 ， 增 加 了创 伤 性 胰 腺炎 的诊 断难 度 。且 创 伤 有 时 间依 赖 性 ， 需 要 特 别 注意 部分 患者 在 创 伤 后几 天再 发 创 伤 性 胰 腺 炎 ，
钝伤更常见于儿童和青少年 ， 因其 缺乏保护性 的脂 肪组织 。胰腺创 伤常常合并其他损伤 ， ６ ０ ％合并肠 瘘， 而９ ０ ％涉及至少一个其他腹部器官损 伤 Ｊ 。同
时， 腹 部创 伤后 也需 要 注 意 合 并胰 腺 创 伤 存 在 的可 能性 。腹部 手术 中的挤 压 、 牵 拉 等也 可 导 致 创 伤性
示 胰管 断裂 。此外 ， 创 伤 性 胰腺 炎 常常 伴 随 大 量 的 胸 腔积 液 ， 胸部 Ｂ型超声 有 助 于诊 断胸 腔积 液 。超
声 造影 （ ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ａ ｓ ｔ — ｅ ｎ ｈ ａ ｎ ｃ ｅ ｄ ｕ ｌ ｔ ｒ ａ ｓ ｏ ｕ ｎ ｄ ， Ｃ Ｅ Ｕ Ｓ ） 在 腹 部
内气体 、 骨骼等干扰 ， 对于胰腺损伤 的敏感性与 Ｃ Ｔ
检 查相 似 。
２ ． ３ ． ３ 腹部 Ｃ Ｔ检查 对 于怀 疑 胰 腺 创 伤 或 创 伤 性 胰腺炎 的患 者 ， 腹部 Ｃ Ｔ是 最 简单 的 、 侵 人 性小 的 诊 断方 法 ， 是 诊 断 创 伤性 胰 腺 炎 的金 标 准 ， 为血
的淀粉酶是在创伤性胰腺炎诊断 中更可靠 的指标 ， 但并不与损伤的严重程度相关［ ９ 。腹腔渗出液 中 淀粉酶水平 的升 高比血 清淀粉酶更可靠。血 清脂
肪酶也 并非 特异性 的指 标 。 ２ ． ３ 影 像学 检查
ｃ Ｔ分级
Ａ级
Ｂ Ｉ级
表 １ 创伤性胰腺炎 Ｃ Ｔ分级
床 医师应 注 意 ， 防止 因 漏 诊 、 误 诊 而 错 过 最 佳 的早 期 治疗 时间 。 ２ ． ２ 实验 室检 查 检查 血清 或进 行诊 断性 穿刺 ， 取
刀伤或枪伤是 战时胰腺创伤最 常见致伤原 因， 大约 ２ ０ ％一 ３ ０ ％的腹部刺伤患者发生胰腺创伤 ， 腹
部贯通伤更容易导致 胰腺创伤 。胰腺 因处 于腹膜
后 的位 置 ， 位置较深 ， 腹 部 钝 伤 不 太 容 易 导 致 胰 腺 创 伤 。多数情 况 下 ， 钝 伤 所 致 的胰 腺 创 伤 是 由突 然 局部 力 造成 的上 腹 部 胰腺 损 伤 或 压 缩 性 脊 柱损 伤 ， 如 骑 自行 车 突 然 刹 车 导 致 上 腹 部 高 速 撞 向 车 把 。
Ｃ Ｔ表 现
没有胰管损伤
支胰管损伤 ， 损伤开 口位于胰腺实质内 支胰管损伤 ， 损伤开 口位于胰腺实质外
胰体或胰尾部主胰管损伤 胰头部主胰管损伤
ｐ ｈ ｙ ， Ｅ Ｕ Ｓ ） 由于探 头 靠 近 胃肠 壁 ， 避 免 了腹 壁 、 管腔
ｌ Ｉ ｂ级 １ １ １ ａ级 Ⅲｂ级
ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ ｒ ｅ ｔ ｒ ｏ ｇ ｒ ａ ｄ ｅ ｃ ｈ ｏ ｌ ａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｔ ｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ， Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ ） 是
腺炎中是非特异性的 ， 并不能用来诊断创伤性胰腺 炎。其价值在于检测穿透性创伤 中的腹腔异物 （ 如
ＭＲ Ｃ Ｐ ） 因其 非侵人 Ｉ 生、 无射线、 无 造 影剂 等 优 点 ， 在 某些 情况 中逐 渐 取 代 Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ ， 且 其 在 诊 断 胰 管 断裂
声对胰腺假性囊肿的诊断是可靠 的， 但其作用仍不 能替代腹部 Ｃ Ｔ 。在创伤患者中， 胰腺局部肿 大、 胰 周积液等常常提示创伤性胰腺炎 ， 胰腺实质 中断提
腹 手术 后 ， 出现 上 腹 痛 ， 临床 医 师 误 诊 为 切 口疼 痛 而 给予 镇 痛 治 疗 ， 导 致 病 情 进 一 步 恶 化 。最 终 ， 患 者 因严 重 的全身 系 统性 炎 症 反 应 ， 大量 的炎 性 渗 出 导致 低 血容 量性 休 克 、 多 脏 器 功 能 衰竭 ， 甚 至 死亡 。
ｃ Ｔ 表现
急性胰腺炎和（ 或） 胰腺浅表部位浅裂伤 胰腺远端深部裂 伤 胰 腺远端横 断 胰腺 近端深部裂伤 胰腺 近端横断
Ｂ１ ／ 级 Ｃ Ｉ 级 Ｃ １ １ 级
影像学在诊断、 评估和随访创 伤性胰腺炎中起
到不可 或 缺 的 作 用 。创 伤 性 胰 腺 炎 在 影 像 学 上 并
流动力 学稳 定 的 患 者 首 选 影 像 检 查 方 式 。研 究 显
２ ． ４ 开腹探 查 目前 ， 剖 腹探 查仍 然是 诊断 创伤 性 胰腺炎 最 可 靠 的 方 法 。 术 中探 查 时 ， 如发现腹 膜、 大 网膜 等 组织有 皂 化 斑 ； 腹膜后 、 小 网膜 囊 、 十二 指 肠、 横 结肠 根 部 血 肿 ； 胰被 膜有点片状 出血 、 坏死 、 胰 包膜 张 力 明显 增 高 伴 胰 周 渗 出 可 诊 断 为 创 伤 性 胰 腺炎 。近 年来 ， 腹腔 镜的探查应用逐 渐增多 ， 腹 腔镜下 可 以初 步确 定 损 伤类 型 ， 对是 否 进 行 开 腹 手
示， 创伤 性胰 腺 炎 Ｃ Ｔ分 级 与 病 情 严 重 程 度 有 良好 的相关性 Ｍ ｊ ， 见表 １ 。但 在创伤 后 １ ２ ｈ内 ， ２ ０ ％～ ４ ０ ％ 的胰 腺创 伤患 者 可无 明显 的胰腺 创 伤影像 。
目前， 多排螺旋 Ｃ Ｔ因扫描快 ， 大大减 少 了肠 道伪 影， 而被广泛应用于创伤性胰腺炎的诊断。胰腺创 伤的直接征象包括胰管断裂 、 胰腺横断 、 胰腺不均 匀强化 ， 胰管 断裂常常伴 有 出血和胰腺假性囊 肿。
文献标志码 ： Ａ
创 伤性胰腺炎 （ ｔ ｒ ａ ｕ ｍａ ｔ ｉ ｃ ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ ， Ｔ Ｐ） 常 见 于腹 部 创伤 ， 通 常分 为开 放 性 和 闭 合性 损 伤 。胰 腺 是腹 膜 后 的 重 要 脏 器 ， 富 含 蛋 白 水 解 活 性 的 消 化 酶 。研究 报道 ， ２ ％ 的腹 部创 伤患 者 可 发生 Ｔ Ｐ ， 引起 胰腺 及 周 围 组 织 的 自身 消 化 ， 触 发 全 身 性 炎 症 反 应， 甚至导致死亡 ， 死 亡 率 高达 ９ ％ ～３ ４ ％ｌ １ － ３ ］ 。导