门静脉高压症中门静脉血栓的发生机制及诊治进展

第1期

第23卷

肝胆胰外科杂志

·文献综述·

收稿日期：2010-06-29

基金项目：上海交通大学医学院附属仁济医院重点学科项目（RJ4101310）。

作者简介：孙隆慈（1985-），男，上海人，硕士生。通讯作者：罗蒙，主任医师，E-mail ：luoty@ 。

第23卷第1期

2011年1月肝胆胰外科杂志

Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery Vol.23No.1

Jan.2011门静脉血栓形成(portal vein thrombosis ，PVT)的原因很多，包括局部因素（肝硬化失代偿、腹部手术、腹部炎症、肿瘤、门静脉血管内皮损伤）、遗传性因素（凝血酶原基因

20210A 突变、因子V Leide 突变、亚甲基-四氢叶酸还原酶基

因TT677突变）及获得性因素（骨髓增生性疾病、抗磷脂综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等）。无论何种原因，最终将导致血液凝血功能障碍、血液流速缓慢，血管内皮损伤等[1]。国外有报道表明，肝硬化患者中发生PVT 的高危因素为：男性、曾有过腹部手术史（包括各种分流术和断流术）、既往有过曲张静脉破裂出血史、腹水、低血小板计数、Child -Pugh 分级在C 级以上等[2-3]。本综述主要涉及肝硬化门静脉高压症且不伴有肿瘤患者中的PVT 发生机制及其预防和治疗。

1门静脉血栓的发生机制1.1

肝功能不全

肝硬化并发PVT 发病率为0.6%~26%[4-5]，

其原因之一是体内凝血因子与抗凝因子的平衡被打破。抗凝血酶Ⅲ（AT Ⅲ）、蛋白C 、蛋白S 等重要的抗凝因子主要由肝脏合成，而在肝硬化患者中肝脏合成此类分子能力下降，导致血液呈高凝状态。常用的肝脏代偿功能评估可以用Child -

Phgh 分级及终末期肝病模型（MELD ）评分，国外Zocco MA

等[6]研究表明：MELD 评分≥13的门静脉高压患者对比

MELD 评分<13的患者AT Ⅲ(42.6%vs 63.4%，P <0.01)及蛋

白C （32.1%vs 54.6%，P <0.01）下降显著。

1.2血流动力学变化门静脉高压症患者门静脉系统血流

受阻，血流速度减慢，甚至出现反向血流。权启镇等[7]认为，门静脉压超过1.96kPa(15mmHg)时，即可出现门静脉血流方向的改变。正常人是向肝性血流，门静脉高压形成初始阶段，门静脉开始出现双向性血流，到后期发展成离肝性血流。

Zocco MA 等[6]的研究也表明血流速度与PVT 存在重要关系，

门静脉血流速度<15cm/s 的患者PVT 发生率明显高于对照组(91.7%vs 19.7%，P <0.01)，并且认为血流速度是PVT 形成中的唯一独立变量。

1.3腹部手术因各种原因行脾脏切除术后，尤其是门静脉

高压症行脾切除术后，脾静脉和门静脉血栓形成很常见。孙勇伟等[8]的研究表明，断流手术后门静脉系统血栓形成率为

91.06%，且均有脾静脉血栓形成，门静脉主干血栓形成占其

中25.89%，联合手术后血栓形成率为10.91%。此外，胆道手术尤其是胆肠吻合术后、肝移植术后等都可能导致PVT [9-10]。主要原因可能有以下几点。

1.3.1脾切除后血液高凝状态。脾切除后血小板有暂时性增

加，约75％的患者术后24h 内血小板增高，术后10～14d 达到高峰，1个月内恢复正常[11]。但也有报道称其单纯血小板计数对于PVT 形成无统计学意义，血小板功能性指标CD62P 更具有临床意义[12]。

1.3.2手术引起血流动力学变化。门静脉血流速度在PVT 中

处于非常重要的地位，各类分流及断流手术都会改变门静脉系统的血流动力学，有些会使门静脉血流速度减低。裘法祖所提出的脾切除加贲门周围血管离断术被广泛地应用于国内门静脉高压症的外科治疗。但是有研究表明此手术发生

PVT 率较高，主要是脾切除术后虽然门静脉系统血流量可减

少20％～40％，门静脉压力下降，但在断流术后门静脉系统血流更为缓慢，且脾切除加断流术后脾静脉呈一盲端，血流可能形成湍流，易于PVT 形成。吴志勇等[13]认为，相比单纯行断流术或其他方式的分流术以及联合手术，传统脾肾静脉分流加贲门周围血管离断联合手术能减少PVT 的发生，肠腔静脉侧侧分流术时因肠系膜上静脉和下腔静脉距离较远，吻合口容易扭曲成角而导致栓塞；肠腔静脉“H ”形架桥分流术需取自体静脉或人造血管，手术时间长，有两个吻合口，且架桥血管易引起血栓形成。而传统脾肾分流术+断流术后，一方面脾静脉成为一流出道，可大大减少血栓形成；另一方面分流后有较好的降门脉压作用，而断流后又迫使原经侧支分流的部分门静脉血流向肝，导致联合手术相比单纯断流术门静脉血

门静脉高压症中门静脉血栓的发生机制及诊治进展

孙隆慈，罗蒙

（上海交通大学医学院附属仁济医院普外科，上海200127）

［摘要］

门静脉血栓形成(portal vein thrombosis ，PVT)是肝硬化门静脉高压症一种较为严重的并发症，在经过

断流术后PVT 的发生率更是显著增加。随着现代医学检测手段的增强，门静脉血栓的检出率不断提高，临床上门静脉血栓形成的症状、体征常不典型，但门静脉血栓一旦形成栓塞，尤其是急性栓塞，可能会引起严重的并发症，故正确的预测门静脉血栓的发生和及时的治疗极为重要。现就PVT 的发生机制及预测危险因素并指导进一步预防及治疗方案作一综述。［关键词］

高压，门静脉；血栓，门静脉；肝硬化；形成机制；治疗原则；综述文献

［中图分类号］

R657.3［文献标识码］A ［文章编号］1007－1954（2011）01-0084-03