造影剂肾病CIN
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MCT和X线增强检查的广泛使用, 使造影剂使用更加广泛 患者逐年增加, 治疗更多复杂病变(LM，CTO, 分叉病变, 急诊PTCA，等…) 目前PCI手术成功率高, 并发症低, 导致PCI术中使用对比剂的剂量
增加, 对比剂相关的心脏，肾脏并发症得到更多关注, 特别是对于心功能不全, 糖尿病及肾功能不全合并冠心病患者的PCI
Virchow血栓形成三角学说
•RUDOLF VIRCHOW, •1821-1902
即血栓形成是血管壁、血流和血液成分相互作用的最终结果，
对比剂与血栓的讨论，将围绕Virchow学说的三要素
内皮细胞损伤和血栓形成
正常内皮细胞有抗血栓形成作用，其分泌的前列环素
（PGI2）是强效血小板聚集抑制剂。还具有明显的纤溶作用。
治疗，对比剂的相关性尤为明显.
造影剂的毒性反应的重叠
过敏反应 丘疹 瘙痒 支气管痉挛 类过敏样反应
肾脏毒性
心血管反应(直接和间接) 心肌电生理 心动过缓: 窦性和/或 房室传导阻滞 心动过速: 窦性, 室性 室颤 血液动力学 低血压 高血压 增高了左室充盈压
甲状腺毒性
Brinker J. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 5):S19
的主要刺激物，37，38可能会加剧局部炎症反应促进血栓形成。 尽管有全身抗凝和抗血小板治疗，其结果仍有可能在急性和 /或短期不良后遗症中得到反映。
PCI时如何选择对比剂？
所有的对比剂都一样吗?
心脏不良事件(MACE)的发生与对比剂有关系吗？ 有什么方法能够降低高危患者PCI术后对比剂肾病
(CIN)的发生率？ 复杂病变和高危患者PCI治疗时该如何选择对比剂?
对比剂（CM）的演变
分子结构
年代
举例
COO–Na+/Meg+
I
I
1950s
521
290
290
0 HOCM
LOCM
IOCM Blood
HOCM, 高渗对比剂; LOCM, 低渗对比剂（次高渗对比剂）; IOCM, 等渗对比剂
对比剂的渗透作用: 导致体内水份转移
Hypertonic CM
1
H2O
H2O
H2O
H2O 2
H2O 3
血细胞和内皮细胞在不 同渗透压对比剂中的表现
红细胞
OH
CONHCH2CHCH2
I
OH
I
CONHCH2CHCH2
OH
碘克沙醇是一种非离子, 双体, 六碘, 水溶性的与人体血浆渗透压相同的X线对比剂
减少了粒子数，渗透压与血浆相同，减低了渗透毒性
增加了羟基数，是目前亲水性最强的造影剂，减低了化学毒性， 过敏反应得发生率非常低。
2019/11/3
8
对比剂的渗透压
OH OH
R3
I
I
R1
I
R2 OH
OH
OH
碘帕醇
Iopamidol 典比乐 5个羟基
OH OH
R3
I
I
OH R1
I
R2 OH
OH
OH
碘海醇
Iohexol 欧乃派克 6个羟基
碘克沙醇的分子结构
OH
OH
OH
OH
CH2CHCH2NHCO
OH
I
CH2CHCH2NHCO I OH
I
I
CH3
H3C
CO
OC
NCH2CHCH2N
内皮细胞受损后，可导致脂质的沉着和血栓的形成。
实验证明，血管内皮受损后，内皮下的结缔组织特别是胶
原暴露于血流中，激活凝血因子XII，启动内源性凝血系统在受
损的内膜处形成血栓。
对比剂与炎症反应
炎症反应和血栓形成的关系是目前国际上的研究热点。 有研究表明：对比剂渗透压和电离度作为MAP激酶和NFkB
mOsm/kg H2O
2500 2000
2130+
1500
1000
500
1870 915
•低渗对比剂（LOCM）是目前PCI常
用对比剂。渗透压仍然高达人体血液
的两倍，其化学成分仍会对组织产生
毒性作用（又称为：次高渗对比剂）
。
•等渗对比剂（IOCM）的渗透压与血
液相同，心肾耐受性和安全性较高，
常用于高危患者的PCI治疗。
欧洲泌尿生殖放射协会（ESUR）对比剂指南，2005
使用对比剂后24–72内小时发生，多数情况下5-7天后SCr达到高峰，710天内恢复正常。
Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389
对比剂：心脏介入医师的“视网膜”
目前PCI手术成功率高, 并发症低, 导致PCI术中使用对比剂的剂量 增加
对比剂的渗透压对血管内皮细胞的损害
造成内皮细胞脱水，细胞间隙增大，血管内皮通透性增加。
造成的血管内皮损伤可导致其内分泌功能异常。
促进血栓形成。
IOCM
LOCM
“高渗对比剂可导致 内皮损害而引发血 NS 栓形成.”
-ESUR欧洲泌尿生 殖放射协会对比剂指南
HOCM
PCI术后心脏不良事件(MACE)的发生,特别是血栓 性并发症与对比剂有关系吗？
CH3CONH I R R
I
I
1980s
R
R
I
R
COO–Na+/Meg+
I
II
I
1980s
R
R
R
I
I
R
R
I
II
I
1990s–
Rຫໍສະໝຸດ Baidu
R
R
I
I
离子型单体 泛影葡胺 碘酞酸盐
非离子型单体 碘帕醇 (碘比乐） 碘海醇（欧乃派克） 碘佛醇（安射力）
离子型二聚体 碘克酸（海赛显）
非离子型二聚体 碘克沙醇（威视派克）
离子型
生理盐水
等渗对比剂
非离子型
高渗对比剂
(与血浆等渗) (290mOsm/kg H2O()844低m渗Os对m比/k剂g H2O()2000Hm2OOs) m/kg
内皮细胞
Nash et. al. Am. J. Hematology ; 2001
Lametschwandtner A et al, Data on file 1994, Nycomed Amersham
备注
高渗 血液渗透压的5–8倍
低渗 血液渗透压的~2倍
亲水性改善
渗透压为 血液的~2倍 (300 mg I/ml) 渗透压 = 血液
粘度增加 平衡的 Na+/Ca2+
对比剂的结构----安全性的源泉
不同类型造影剂的水溶性比较
OH OH
R3
I
I
R1
I
R2 OH
OH
碘普罗胺
Iopromide 优维显 4个羟基
造影剂肾病 --CIN
Contrast Media Induced Nephropathy
兰州大学第一医院 张钲
CIN对比剂肾病
定义：使用对比剂后新发生肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加 重，未发现其他原因，3天内发生： SCr升高≥25% 或者 绝对值升高≥0.5 mg/dL (≥44.2 mol/L)
增加, 对比剂相关的心脏，肾脏并发症得到更多关注, 特别是对于心功能不全, 糖尿病及肾功能不全合并冠心病患者的PCI
Virchow血栓形成三角学说
•RUDOLF VIRCHOW, •1821-1902
即血栓形成是血管壁、血流和血液成分相互作用的最终结果，
对比剂与血栓的讨论，将围绕Virchow学说的三要素
内皮细胞损伤和血栓形成
正常内皮细胞有抗血栓形成作用，其分泌的前列环素
（PGI2）是强效血小板聚集抑制剂。还具有明显的纤溶作用。
治疗，对比剂的相关性尤为明显.
造影剂的毒性反应的重叠
过敏反应 丘疹 瘙痒 支气管痉挛 类过敏样反应
肾脏毒性
心血管反应(直接和间接) 心肌电生理 心动过缓: 窦性和/或 房室传导阻滞 心动过速: 窦性, 室性 室颤 血液动力学 低血压 高血压 增高了左室充盈压
甲状腺毒性
Brinker J. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 5):S19
的主要刺激物，37，38可能会加剧局部炎症反应促进血栓形成。 尽管有全身抗凝和抗血小板治疗，其结果仍有可能在急性和 /或短期不良后遗症中得到反映。
PCI时如何选择对比剂？
所有的对比剂都一样吗?
心脏不良事件(MACE)的发生与对比剂有关系吗？ 有什么方法能够降低高危患者PCI术后对比剂肾病
(CIN)的发生率？ 复杂病变和高危患者PCI治疗时该如何选择对比剂?
对比剂（CM）的演变
分子结构
年代
举例
COO–Na+/Meg+
I
I
1950s
521
290
290
0 HOCM
LOCM
IOCM Blood
HOCM, 高渗对比剂; LOCM, 低渗对比剂（次高渗对比剂）; IOCM, 等渗对比剂
对比剂的渗透作用: 导致体内水份转移
Hypertonic CM
1
H2O
H2O
H2O
H2O 2
H2O 3
血细胞和内皮细胞在不 同渗透压对比剂中的表现
红细胞
OH
CONHCH2CHCH2
I
OH
I
CONHCH2CHCH2
OH
碘克沙醇是一种非离子, 双体, 六碘, 水溶性的与人体血浆渗透压相同的X线对比剂
减少了粒子数，渗透压与血浆相同，减低了渗透毒性
增加了羟基数，是目前亲水性最强的造影剂，减低了化学毒性， 过敏反应得发生率非常低。
2019/11/3
8
对比剂的渗透压
OH OH
R3
I
I
R1
I
R2 OH
OH
OH
碘帕醇
Iopamidol 典比乐 5个羟基
OH OH
R3
I
I
OH R1
I
R2 OH
OH
OH
碘海醇
Iohexol 欧乃派克 6个羟基
碘克沙醇的分子结构
OH
OH
OH
OH
CH2CHCH2NHCO
OH
I
CH2CHCH2NHCO I OH
I
I
CH3
H3C
CO
OC
NCH2CHCH2N
内皮细胞受损后，可导致脂质的沉着和血栓的形成。
实验证明，血管内皮受损后，内皮下的结缔组织特别是胶
原暴露于血流中，激活凝血因子XII，启动内源性凝血系统在受
损的内膜处形成血栓。
对比剂与炎症反应
炎症反应和血栓形成的关系是目前国际上的研究热点。 有研究表明：对比剂渗透压和电离度作为MAP激酶和NFkB
mOsm/kg H2O
2500 2000
2130+
1500
1000
500
1870 915
•低渗对比剂（LOCM）是目前PCI常
用对比剂。渗透压仍然高达人体血液
的两倍，其化学成分仍会对组织产生
毒性作用（又称为：次高渗对比剂）
。
•等渗对比剂（IOCM）的渗透压与血
液相同，心肾耐受性和安全性较高，
常用于高危患者的PCI治疗。
欧洲泌尿生殖放射协会（ESUR）对比剂指南，2005
使用对比剂后24–72内小时发生，多数情况下5-7天后SCr达到高峰，710天内恢复正常。
Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389
对比剂：心脏介入医师的“视网膜”
目前PCI手术成功率高, 并发症低, 导致PCI术中使用对比剂的剂量 增加
对比剂的渗透压对血管内皮细胞的损害
造成内皮细胞脱水，细胞间隙增大，血管内皮通透性增加。
造成的血管内皮损伤可导致其内分泌功能异常。
促进血栓形成。
IOCM
LOCM
“高渗对比剂可导致 内皮损害而引发血 NS 栓形成.”
-ESUR欧洲泌尿生 殖放射协会对比剂指南
HOCM
PCI术后心脏不良事件(MACE)的发生,特别是血栓 性并发症与对比剂有关系吗？
CH3CONH I R R
I
I
1980s
R
R
I
R
COO–Na+/Meg+
I
II
I
1980s
R
R
R
I
I
R
R
I
II
I
1990s–
Rຫໍສະໝຸດ Baidu
R
R
I
I
离子型单体 泛影葡胺 碘酞酸盐
非离子型单体 碘帕醇 (碘比乐） 碘海醇（欧乃派克） 碘佛醇（安射力）
离子型二聚体 碘克酸（海赛显）
非离子型二聚体 碘克沙醇（威视派克）
离子型
生理盐水
等渗对比剂
非离子型
高渗对比剂
(与血浆等渗) (290mOsm/kg H2O()844低m渗Os对m比/k剂g H2O()2000Hm2OOs) m/kg
内皮细胞
Nash et. al. Am. J. Hematology ; 2001
Lametschwandtner A et al, Data on file 1994, Nycomed Amersham
备注
高渗 血液渗透压的5–8倍
低渗 血液渗透压的~2倍
亲水性改善
渗透压为 血液的~2倍 (300 mg I/ml) 渗透压 = 血液
粘度增加 平衡的 Na+/Ca2+
对比剂的结构----安全性的源泉
不同类型造影剂的水溶性比较
OH OH
R3
I
I
R1
I
R2 OH
OH
碘普罗胺
Iopromide 优维显 4个羟基
造影剂肾病 --CIN
Contrast Media Induced Nephropathy
兰州大学第一医院 张钲
CIN对比剂肾病
定义：使用对比剂后新发生肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加 重，未发现其他原因，3天内发生： SCr升高≥25% 或者 绝对值升高≥0.5 mg/dL (≥44.2 mol/L)