造影剂肾病

临床常用
结构特征
碘原子/ 颗粒数
渗透压 mOsm/kg 1000-2000 500-1000
粘度
细胞毒性 （相同摩 尔浓度）
泛影葡胺 碘普罗胺 碘海醇
离子型，单体 1.5 结构 非离子型，单 3 体结构 或离子型，二 聚体 非离子型，二 6 聚体
+
+
等渗 IOCM
碘克沙醇
290-300
++
+



一项回顾性的病例对照研究 接受造影剂201例 CIN（造影后48h内Scr值增加25%） Use of ACEI or ARB is an independent risk factor for developing CIN. 造影前停药48h
CIN组 病例数 长期服ACEI/ARB 96 56例（58.3%） 对照组 105 36例（34.3%）
尿素氮mmol/L 12.48 白蛋白定量 g/L 尿白蛋白g/L 25 5

肾功急剧下降的原因？ 药师可干预的方面？

Contrast medium–induced nephropathy (CIN) 放射性对比剂经胃肠外给药后出现的急性肾功能恶 化，排除其他原因。 诊断标准：对比剂给药后48/72小时内，血清肌酐 浓度比基线值升高0.5 mg/dL (44 µmol/L) 或 25%。
肌酐
尿素氮 血压
145
12.03 140/74 130/80 130/80
146
13.92
142
13.66
119
12.9
121
13.25
缬沙坦胶囊
舒洛地特软胶 囊
钾mmol/L 肌酐umol/L
10/5
11/5
12/5
13/5
14/5 80mg
15/5
16/5
17/5 160mg
500 lsu bid 5.3 168 4.5 145 11.7 4.5 92 9.94
8.61
28 7.15 150/90 150/90 130/80 120/75
12.03
31 4.19 140/74
治疗及转归 呋塞米注射 液1% 2ml im.st. 呋塞米片 po. QD 重组人胰岛 素注射液 10iu 10%葡萄糖 注射液 iv. 聚磺苯乙烯 散 po. St. 钾
27/4 20mg （10:05）

乙酰半胱氨酸 他汀类

ACEI/ARB NSAIDs 利尿剂 二甲双胍
可能有益处
CIN危险因素


2308人 至少有一种危险因素 给予乙酰半胱氨酸或安 慰剂 1200mg bid，造影前 后各予一天 终点

7个随机对照试验 1399人
Renal impairment：GFR<60ml/min
28/4
29/4
30/4
1/5
2/5
3/5
20mg （11:00） 20mg （17:10）
20mg
10iu 500ml
10iu 500ml
30g（11:00） 6.6（7:00） 6.4（6:00） 5.3 6（14:00） 6.2（15:30） （13:00） 5.3（18:30）5.3（19:30） 5 5 5.1 5.3

Donal Reddan1.JNEPHROL 2009; 22: 333-351


普通患者： 造影后嘱患者多饮水 低、中危患者： 0.9%氯化钠(i.v.) 1ml/kg/h ，造 影前后各12小时 高危患者： 0.9%氯化钠(i.v.) 1ml/kg/h ，或5%碳 酸氢钠3-5ml/kg/h，造影前后各12小时

危险因素及评分 造影剂种类的选择 水化治疗方案 药物的影响
危险因素 低血压
分值 5分
判断标准 收缩压持续1小时<80mmHg，需 要升压治疗
主动脉气囊反搏器
充血性心力衰竭 年龄 贫血
5分
5分 4分 3分 III/IV级或出现肺水肿 >75岁 红细胞比积男性<39%，女性 <36%
糖尿病

既往史：脑梗塞病史2月；高血压病史2月，最高 200/110mmHg，现服用非洛地平5mg qd治疗，血压
控制欠佳

过敏史:磺胺类药物。


体格检查：BP:191/94mmHg W:86.9Kg BMI:26.82 Kg/m2 均匀性肥胖体型，颜面部略水肿，甲状腺不大，心 肺查体无异常，腹软，无紫纹，肝脾肾未见明显异 常，双足背动脉搏动正常，双下肢轻度水肿，音叉 振动觉未见异常，10g尼龙丝试验未见异常。


Aaron M. From, Circ Cardiovasc Interv 2010;3;351-358



有条件/需要达到较高碘浓度—可推荐选择碘克沙 醇（威视派克） 常规—选择碘普罗胺（优微显） 造影剂体内完全消除需7-10天，两次造影之间间 隔最少建议2周



不推荐使用小剂量对比剂做过敏试验，因为这没有 预测价值，且过敏试验本身偶尔也会引起严重和甚 至致命的过敏反应。 1.5克碘 /公斤体重以下的通常剂量可以被很好的 耐受。 特殊人群：过敏、甲亢

p<0.001
Umruddin Z.J Nephrol. 2012 Feb 10


220例，CKD stages 3-4 (GFR 15-60 ml/min/1.73 m2) CIN defined by a rise in serum creatinine by 25% or 0.5 mg/dl (44 mmol/l) from baseline.
用药情况 缬沙坦胶 囊 碘普罗胺 注射液 370 辛伐他汀 瑞舒伐他 汀钙 阿托伐他 汀钙 阿司匹林 肠溶片
14/4
15/4
18/4
20/4
21/4 160mg
27/4
80mg 100ml
28/4 80mg
29/4
30/4
1/5
2/5
3/5
20mg 10mg 20mg 100mg

血糖控制 FPG在6.5-7.5 mmol/L，2h-PG7.0-10.0mmol/l
入院诊断： 1.2型糖尿病伴有血糖控制不佳 糖尿病性肾病 糖尿病视网膜病变 2.高血压（3级，很高危） 3.陈旧性脑梗塞
实验室检查： HbA1c：7.3％ ALT：58IU/L，AST：58IU/L TP：49g/L，ALB：28g/L BUN：8.61mmol/L， Cr：111μmol/L，肌酐清除率 71.28ml/min，尿常规：尿蛋白5g/L TC 8.73mmol/L，TG 3.82mmol/L，LDL-C 5.69mmol/L，HDL-C 1.23mmol/L

G TC W ong ．B ritish Journal of A naesthesia ．２００７ ，９９（４） ：４７４ ． G oldenberg I ．C an M ed A ssocJ ２００５ ，１７２ ：１４６１ ．


(1)对症支持治疗：原则同其他原因导致急性肾功能 衰竭的处理，包括维持容量、电解质和酸碱平衡等。 (2)血液净化治疗：出现严重高钾血症、代谢性酸中 毒、容量负荷过重、尿毒症症状和临床表现是急诊 行血液净化治疗的指征。


三、对比剂对肾小管细胞的直接毒性，引起空泡化， 线粒体功能改变，细胞凋亡。 造影剂经肾排泄，近曲肾小管上皮细胞尤其易受损 伤。 四、无遗传毒性


一般群体<5% 肾功能损害或糖尿病12-26% 多种危险因素叠加 可高达50%


非少尿性、短暂性 Scr升高（多在第3天左右）2周左右恢复至正常水 平。 一些人发展为肾衰，这当中有1%需透析/血滤。 发展为肾衰的患者中，院内死亡率达30%，2年内 死亡率达80%
李桃园 2012-6-8
患者宋××， 病案号1329606
男，61岁
主诉：多饮、多尿15年，下肢水肿、乏力半月 主诉：多饮、多尿15年，双下肢水肿、乏力半月
现病史： 1. 患者15年前诊为糖尿病，未曾规律诊治。 2. 2月前患者因脑梗塞于当地医院住院治疗，开始应用精 蛋白锌胰岛素30R 14-12u早晚皮下注射，血糖控制尚可。 3. 近半月患者出现乏力、颜面部及双下肢水肿、视力模糊， FPG在8.0-9.0 mmol/L，2h-PG12.0-14.0mmol/l，尿蛋 白3+，尿酮体(-)。




一、肾脏血流动力学的改变 肾脏血管先短暂扩张，然后持续性收缩（腺苷、内 皮素、自由基增多诱发的血管收缩；NO、前列腺 素减少，血管舒张减弱） 升高血浆和尿液中渗透压，形成渗透性利尿，使血 容量减少 改变肾血流粘度，携氧能力下降


二、肾髓质局部缺血（高需氧量） 肾血流量减少，肾内血液重新分布，出现皮质从髓 质盗血。 近皮髓质是水钠重吸收的重要位置，肾小管对水的 重吸收减少，导致腔内压增加和肾小球滤过梯度下 降，使输送到肾小管远端部分钠和水增加，从而激 活管-球反馈，降低了整个肾脏的肾小球滤过率。
改善肾血流灌注不足 下调血管紧张素受体 减少内皮素-1的合成 减少氧自由基和炎性因子对肾小管细胞的细胞毒效应 抑制巨噬细胞释放细胞因子 抑制核因子κB的激活

造影前大剂量是否建议常规预防使用？
Ichiki T.Arterioscler Thromb Vasc Biol 21(12): 1896–901. Hernandez-Perera O.J Clin Invest 101(12): 2711–9. Bonetti PO. Eur Heart J 24(3): 225–48.
36 个随机对照试验，比较碘克沙醇和LOCM 总共纳入7166名患者，其中3672名使用碘克沙醇， 3494名使用LOCM

Aaron M. From, Circ Cardiovasc Interv 2010;3;351-358
Aaron M. From, Circ Cardiovasc Interv 2010;3;351-358
馒头餐试验
0h
0.5h
1h
2h
血糖mmol/L
7.28
7.6
17.53 1.5
8.7
20.89 1.91
14.5
31.09 2.67
胰岛素uIU/ml 16.84 C肽ng/ml 1.6
治疗方案： 1.胰岛素强化降糖：重组人胰岛素注射液（优R） 8-6-8u三餐前，精蛋白锌重组人胰岛素注射液（优 N）10u睡前 2.降压：非洛地平缓释片 5mg qd 3.调脂：辛伐他汀 20mg qn 4.抗凝：阿司匹林 100mg qd 5.降尿蛋白：缬沙坦 80mg qd
正常值 3.5-5.5 35-106 2.787.85 35-55 <0.16 单位 mmol/L umol/L 14/4 4.3 111 111 15/4 18/4 20/4 21/4 27/4 6.6 145
检验 指标 钾 肌酐
பைடு நூலகம்尿素氮
白蛋白 定量 24h尿白 蛋白定 量 血压
mmol/L
g/L g/24h mmHg
ACEI/ARB连 续应用 ACEI/ARB， 造影前24h 停药 未使用 ACEI/ARB
CIN

6.2%
3.7%
6.3%
P=0.66

Rosenstock JL.Int Urol Nephrol. 2008;40(3):749-55.

口服、静脉点滴 造影前、后，造影过程中 氯化钠注射液（0.45%、0.9%） 碳酸氢钠溶液5%



0.9%氯化钠(i.v.) 1ml/kg/h，造影前后各12小 时》》无限制饮水 0.9%氯化钠(i.v.) 1ml/kg/h，造影前后各12小 时》》0.45%氯化钠+5%葡萄糖(i.v.) 1ml/kg/h， 造影前后各12小时 造影前静脉予氯化钠注射液，无论造影后是否继续 水化，其CIN发病率均低于5%

碘克沙醇在降低CIN发生率上与LOCM相比有优势 趋势，但并无统计学差异。 (odds ratio [OR], 0.77; 95% confidence interval [CI],0.56 to 1.09; P 0.11). 亚组分析显示，碘克沙醇与碘海醇（欧乃派克）相 比，可显著降低CIN的发生率。
造影剂体积 GFR，ml/min/ 1.73 m2
3分
1分/100ml 2-6分 60-40,2分；40-20,4分；<20,6分
总分值
6
造影剂肾病发病率
7.5%
6-10
11-16
14%
26%
Mehran R. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393–1399.
造影剂分 类 高渗 HOCM 低渗 LOCM