浅谈造影剂肾病1
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浅谈造影剂肾病（CIN）
济医附院 Company LOGO 陈安勇
1 2 3
概念 发病机理 预防与治疗
4
小结
Company Logo
病例 病例
老年女性，79岁，因急性前壁心梗入院 肌酐正常
冠脉造影检查提示三支血管病变
植入2枚支架 支架术后，患者血肌酐持续上升
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病例
术后 7天 术后 12天
阳性结果
中性结果
阴性结果
速尿、甘露醇
Company Logo Rev Cardiovasc Med.2006 Fall;7(4):177-97.
预防
避免肾毒性药物
氨基糖苷类 二性霉素B 免疫抑制剂 双胍类降糖药 化疗药物 非甾体消炎药
ACEI
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二甲双胍 二甲双胍
在体内主要以原形由肾脏排泄，当发生CIN时二 甲双胍可在体内大量蓄积，有引起高乳酸血症或 乳酸酸中毒的可能。反过来乳酸酸中毒又可以影 响肾功能，造成恶性循环—致死率极高
Scr
＞1.5mg/dL
4
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评分与结果
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CIN中国专家共识（2012），危险因素
（1）肾功能不全（Scr水平升高），有慢性肾脏病史， MDRD公式估算eGFR< 60 ml〃min-1〃1.73m-2； （2）糖尿病肾病； （3）血容量不足； （4）慢性心力衰竭； （5）使用肾毒性药物（如肾毒性抗生素）及影响肾脏血 液动力学的药物（如非甾体类药物）； （6）低蛋白血症、低血红蛋白血症； （7）高龄（年龄>70岁）； （8）低钾血症； （9）副球蛋白血症； （10）72 h内重复使用含碘对比剂或大剂量应用含碘对比 剂。
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造影剂的选择
分 类 第一代 （高渗对比 剂） 结 构 通用名 分子量 (MW) 636 碘含量 (mg/ml) 300 300 350 300 370 300 370 320 350 320 渗透压 (mOsm/k g H2O) 1550 680 830 680 800 590 770 710 790 290
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离子型单体
泛影葡胺
碘海醇
第二代 （低渗对比 剂）
821 777
791 807
碘帕醇
非离子型单体 碘普罗胺 碘佛醇
来自百度文库第三代 （等渗对比 剂）
非离子型二聚 体
碘克沙醇
1550
对比剂安全性的认识分为三个阶段：
第一阶段（2007年前）：等渗对比剂更安全
2007年ACC/AHA在UA/USTEMI患者治疗临床指南中，建议对慢性肾病患者进行血管造影 时，优先选择等渗对比剂。
221μmol/L
血肌酐409μmol/L 血钾6.24mmol/L
术后 13天 术后 14天
血肌酐 591μmol/L 血钾 6.41mmol/L
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病例
支架术后，患者血肌酐持续上升 术后 7天－221μmol/L 术后12天－409μmol/L，血钾6.24mmol/L 患者再发胸痛，神志淡漠 给予降钾，大剂量利尿剂冲击治疗，效果不佳 次日，患者心跳骤停一次，心肺复苏后恢复自主 心律，但神志未恢复，予机械通气辅助呼吸。 当日，血肌酐591μmol/L，血钾6.41mmol/L 行腹透治疗，效果不好，持续无尿。 1天后，患者因高血钾，心跳骤停抢救无效死亡。
* 中等危险 实施前4小时与造影后8~12小时持续以0.9%NS
1.0~1.5ml/kg/h速度静滴 高危险 造影前12小时与造影后12~24小时持续以 0.9%NS 1.0~1.5ml/kg/h速度静滴 严密监测出入量、尤其尿量，以维持入量多于出量，保持 正平衡并伴有高尿量 造影后24小时监测血BuN、Cr，如果有任一项指标增加， 则继续水化、监测；48小时重复监测，每天一次，直到 SCr水平回到基础水平。 如果病人尿量减少或SCr增加，请肾科大夫会诊。
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新概念
近年主张采用对比剂致急性肾损伤（contrastinducedacute kidney injury，CI-AKI）概念代替CIN。 CI-AKI是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院内发 生肾功能衰竭的第三大原因，占全部医院获得性肾功能衰 竭的11%。 造影后若不检查肾功能和尿检，则易造成漏诊。
氧自由基损伤
可以通过氧自由基对肾小管有直接毒性作用, 功 能性的肾血流再分布也造成了肾髓质的缺血和肾 小管的破坏。
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预防 迄今为止，对造影剂引起的急性肾损害尚 无特效治疗方法。 重在预防 危险评估，核查使用造影剂的适应症 对造影剂肾病进行危险分层
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治疗 N-乙酰半胱氨酸——抗氧化剂
作用：①NAC的直接抗氧化作用. ②NAC可促进谷胱甘肽合成. ③NAC可引起血管舒张作用.
减轻氧化应激反应，清除自由基，中和肾血管收 缩带来的危害。文献报道N-乙酰半胱氨酸+碳酸氢 钠能够有效减少CIN的发生。
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危险因素Mehran Risk Score（MRS）
因素 GFR 指标 ＜20mol/min 20-40 40-60 低血压 慢性肾功不全 收缩压＜80mmHg 分值 6 4 2 5 5 5 ＞75岁 4 3 3 每增加100mL 1
充血性心衰（肺水肿病史、 IABP）
年龄 糖尿病 贫血 造影剂用量
水化治疗
造影前水化可 纠正亚临床脱水， 造影后补液可减 轻造影剂引起的 渗透性利尿。可 以增加肾血流量， 改善肾血管收缩 所致的肾脏缺血 状况。
同时能够加快 造影剂的排泄速 度，减少造影剂 在肾脏停留时间 ，通过降低肾小 管造影剂的浓度 、减少其对肾小 管上皮细胞的毒 性作用。
同时水化治疗 有利于降低肾小 管中尿液的粘滞 性，减少肾小管 管型血栓的形成。
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造影剂肾病（contrast-induced
nephropathy,CIN）
造影剂肾病（CIN）
使用对比剂后3d内，Scr绝对值升高≥0.5 mg/dl（1mg/dl= 88.4 μmol/L）或较基础值升高≥25%，并排除其他原因的肾脏 损害。
Scr
升高程度： （44.2μmol/L） >25%
第二阶段（2007-2009年）：对比剂综合理化特性更关键
新的依据推荐慢性肾病患者行冠状动脉造影时，对比剂的应用可扩展为等渗 对比剂或除碘克沙酸和碘海醇外的低渗对比剂。
第三阶段（2009-2011年）：重视对比剂剂量
在2011年新版UA/USTEMI患者诊疗ACC/AHA临床指南中，取消了关于等渗对比剂 的推荐，而把术前风险评估（ACS 患者计算CrCl）、围手术期的充分水化和 根据肾功能限制对比剂最大用量作为I类推荐。
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使用
造影剂限量公式：
5ml×kg/血清肌酐（mg/dl） （不超过300ml） 高危患者造影，造影剂剂量小于30ml比较安全。
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CIN的药物预防
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国外专家共识：CIN的药物预防
《美国对比剂肾病工作组专家共识》
有潜在益处，需进一步评估 胆茶碱/氨茶碱、他汀类药物、维生素C、 前列地尔等 在减少造影剂肾病的风险上 未显示持续有效 N－乙酰半胱氨酸、非诺多泮/多巴胺、 钙通道阻滞剂、 L－精氨酸 可能有害
血液净化 预防性透析：
透析可有效清除造影剂，但研究显示透析并未减 少造影剂肾病的发生。因此除非存在容量负荷过 重，并不推荐透析治疗。
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小结
预防造影剂肾病的 “八字方针”
1.分层:发现高危患者并采取积极预防措施的前提。 2.水化:最有效的措施，也是唯一被证实有效的措施。 3.限量:限制造影剂用量。 4.避免:术前避免使用肾毒性药物。
为此国际上CIN防治指南强调造影前后48 h停用 二甲双胍。 发生率低，往往被忽视
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水化 水化治疗
水化是目前被广泛应用的预防CIN的有效方法。对 于高龄患者，联合水化治疗能够明显降低CIN的发 生风险。
大量试验表明，静脉输液比口服补液的效果好。
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注射造影剂48小时内尿检可发现轻度蛋白尿和颗粒管型、肾小管上皮细胞；多数患者表现为尿浓 缩功能下降，尿酶升高等肾小管功能异常；亦有部分病人尿检完全正常；故造影后若不检查肾功能 和尿检，则易造成CIN漏诊。
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造影剂肾病
CIN总的发病率为3% ，但合并多种危险因素时， 发病率可达50%以上。 虽然CIN的发生率相对较低，但其后果较为严重， 可使冠心病患者住院时间延长、住院费用增加， 透析治疗甚至是死亡。 造影剂肾病“三高一低”: 高发病率、高消费、高死亡率，低认知。
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水化治疗
方法
目前多数采用造影前后以 1.0-1.5ml/kg.h 滴速持 续静滴12小时生理盐水，保持尿量75-125ml。
应个体化调整，尤其对于心肾功能不全的患者更 需注意补液量和尿量，以免加重心肾功能恶化。
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充分水化__基于血容量稳定状态
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发病机理
1、肾脏血流动力学改变 2、肾小管的毒性损伤 3、肾小管阻塞 4、氧自由基损伤
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发病机理
肾脏血流动力学改变
造影剂进入肾小血管,使血液变得黏稠，血液流动 速度减慢, 引起肾血管收缩导致肾髓质部缺血,导 致GFR的下降。
肾小管的毒性损伤
对肾小管的直接毒性作用，造影剂在肾髓质内引 起的高渗状态，导致的肾小管上皮细胞坏死；氧 化应激反应导致血管内皮损伤。
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发病机理
肾小管阻塞
造影剂经肾小球滤过进入肾小管, 肾小管内的水 分99%被重吸收, 而造影剂变得特别黏稠, 最后形 成栓子堵住肾小管, 造成肾小管进一步的损伤。
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1 2 3
概念 发病机理 预防与治疗
4
小结
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病例 病例
老年女性，79岁，因急性前壁心梗入院 肌酐正常
冠脉造影检查提示三支血管病变
植入2枚支架 支架术后，患者血肌酐持续上升
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病例
术后 7天 术后 12天
阳性结果
中性结果
阴性结果
速尿、甘露醇
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预防
避免肾毒性药物
氨基糖苷类 二性霉素B 免疫抑制剂 双胍类降糖药 化疗药物 非甾体消炎药
ACEI
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二甲双胍 二甲双胍
在体内主要以原形由肾脏排泄，当发生CIN时二 甲双胍可在体内大量蓄积，有引起高乳酸血症或 乳酸酸中毒的可能。反过来乳酸酸中毒又可以影 响肾功能，造成恶性循环—致死率极高
Scr
＞1.5mg/dL
4
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评分与结果
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CIN中国专家共识（2012），危险因素
（1）肾功能不全（Scr水平升高），有慢性肾脏病史， MDRD公式估算eGFR< 60 ml〃min-1〃1.73m-2； （2）糖尿病肾病； （3）血容量不足； （4）慢性心力衰竭； （5）使用肾毒性药物（如肾毒性抗生素）及影响肾脏血 液动力学的药物（如非甾体类药物）； （6）低蛋白血症、低血红蛋白血症； （7）高龄（年龄>70岁）； （8）低钾血症； （9）副球蛋白血症； （10）72 h内重复使用含碘对比剂或大剂量应用含碘对比 剂。
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造影剂的选择
分 类 第一代 （高渗对比 剂） 结 构 通用名 分子量 (MW) 636 碘含量 (mg/ml) 300 300 350 300 370 300 370 320 350 320 渗透压 (mOsm/k g H2O) 1550 680 830 680 800 590 770 710 790 290
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离子型单体
泛影葡胺
碘海醇
第二代 （低渗对比 剂）
821 777
791 807
碘帕醇
非离子型单体 碘普罗胺 碘佛醇
来自百度文库第三代 （等渗对比 剂）
非离子型二聚 体
碘克沙醇
1550
对比剂安全性的认识分为三个阶段：
第一阶段（2007年前）：等渗对比剂更安全
2007年ACC/AHA在UA/USTEMI患者治疗临床指南中，建议对慢性肾病患者进行血管造影 时，优先选择等渗对比剂。
221μmol/L
血肌酐409μmol/L 血钾6.24mmol/L
术后 13天 术后 14天
血肌酐 591μmol/L 血钾 6.41mmol/L
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病例
支架术后，患者血肌酐持续上升 术后 7天－221μmol/L 术后12天－409μmol/L，血钾6.24mmol/L 患者再发胸痛，神志淡漠 给予降钾，大剂量利尿剂冲击治疗，效果不佳 次日，患者心跳骤停一次，心肺复苏后恢复自主 心律，但神志未恢复，予机械通气辅助呼吸。 当日，血肌酐591μmol/L，血钾6.41mmol/L 行腹透治疗，效果不好，持续无尿。 1天后，患者因高血钾，心跳骤停抢救无效死亡。
* 中等危险 实施前4小时与造影后8~12小时持续以0.9%NS
1.0~1.5ml/kg/h速度静滴 高危险 造影前12小时与造影后12~24小时持续以 0.9%NS 1.0~1.5ml/kg/h速度静滴 严密监测出入量、尤其尿量，以维持入量多于出量，保持 正平衡并伴有高尿量 造影后24小时监测血BuN、Cr，如果有任一项指标增加， 则继续水化、监测；48小时重复监测，每天一次，直到 SCr水平回到基础水平。 如果病人尿量减少或SCr增加，请肾科大夫会诊。
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新概念
近年主张采用对比剂致急性肾损伤（contrastinducedacute kidney injury，CI-AKI）概念代替CIN。 CI-AKI是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院内发 生肾功能衰竭的第三大原因，占全部医院获得性肾功能衰 竭的11%。 造影后若不检查肾功能和尿检，则易造成漏诊。
氧自由基损伤
可以通过氧自由基对肾小管有直接毒性作用, 功 能性的肾血流再分布也造成了肾髓质的缺血和肾 小管的破坏。
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预防 迄今为止，对造影剂引起的急性肾损害尚 无特效治疗方法。 重在预防 危险评估，核查使用造影剂的适应症 对造影剂肾病进行危险分层
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治疗 N-乙酰半胱氨酸——抗氧化剂
作用：①NAC的直接抗氧化作用. ②NAC可促进谷胱甘肽合成. ③NAC可引起血管舒张作用.
减轻氧化应激反应，清除自由基，中和肾血管收 缩带来的危害。文献报道N-乙酰半胱氨酸+碳酸氢 钠能够有效减少CIN的发生。
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危险因素Mehran Risk Score（MRS）
因素 GFR 指标 ＜20mol/min 20-40 40-60 低血压 慢性肾功不全 收缩压＜80mmHg 分值 6 4 2 5 5 5 ＞75岁 4 3 3 每增加100mL 1
充血性心衰（肺水肿病史、 IABP）
年龄 糖尿病 贫血 造影剂用量
水化治疗
造影前水化可 纠正亚临床脱水， 造影后补液可减 轻造影剂引起的 渗透性利尿。可 以增加肾血流量， 改善肾血管收缩 所致的肾脏缺血 状况。
同时能够加快 造影剂的排泄速 度，减少造影剂 在肾脏停留时间 ，通过降低肾小 管造影剂的浓度 、减少其对肾小 管上皮细胞的毒 性作用。
同时水化治疗 有利于降低肾小 管中尿液的粘滞 性，减少肾小管 管型血栓的形成。
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造影剂肾病（contrast-induced
nephropathy,CIN）
造影剂肾病（CIN）
使用对比剂后3d内，Scr绝对值升高≥0.5 mg/dl（1mg/dl= 88.4 μmol/L）或较基础值升高≥25%，并排除其他原因的肾脏 损害。
Scr
升高程度： （44.2μmol/L） >25%
第二阶段（2007-2009年）：对比剂综合理化特性更关键
新的依据推荐慢性肾病患者行冠状动脉造影时，对比剂的应用可扩展为等渗 对比剂或除碘克沙酸和碘海醇外的低渗对比剂。
第三阶段（2009-2011年）：重视对比剂剂量
在2011年新版UA/USTEMI患者诊疗ACC/AHA临床指南中，取消了关于等渗对比剂 的推荐，而把术前风险评估（ACS 患者计算CrCl）、围手术期的充分水化和 根据肾功能限制对比剂最大用量作为I类推荐。
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使用
造影剂限量公式：
5ml×kg/血清肌酐（mg/dl） （不超过300ml） 高危患者造影，造影剂剂量小于30ml比较安全。
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国外专家共识：CIN的药物预防
《美国对比剂肾病工作组专家共识》
有潜在益处，需进一步评估 胆茶碱/氨茶碱、他汀类药物、维生素C、 前列地尔等 在减少造影剂肾病的风险上 未显示持续有效 N－乙酰半胱氨酸、非诺多泮/多巴胺、 钙通道阻滞剂、 L－精氨酸 可能有害
血液净化 预防性透析：
透析可有效清除造影剂，但研究显示透析并未减 少造影剂肾病的发生。因此除非存在容量负荷过 重，并不推荐透析治疗。
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小结
预防造影剂肾病的 “八字方针”
1.分层:发现高危患者并采取积极预防措施的前提。 2.水化:最有效的措施，也是唯一被证实有效的措施。 3.限量:限制造影剂用量。 4.避免:术前避免使用肾毒性药物。
为此国际上CIN防治指南强调造影前后48 h停用 二甲双胍。 发生率低，往往被忽视
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水化 水化治疗
水化是目前被广泛应用的预防CIN的有效方法。对 于高龄患者，联合水化治疗能够明显降低CIN的发 生风险。
大量试验表明，静脉输液比口服补液的效果好。
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注射造影剂48小时内尿检可发现轻度蛋白尿和颗粒管型、肾小管上皮细胞；多数患者表现为尿浓 缩功能下降，尿酶升高等肾小管功能异常；亦有部分病人尿检完全正常；故造影后若不检查肾功能 和尿检，则易造成CIN漏诊。
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造影剂肾病
CIN总的发病率为3% ，但合并多种危险因素时， 发病率可达50%以上。 虽然CIN的发生率相对较低，但其后果较为严重， 可使冠心病患者住院时间延长、住院费用增加， 透析治疗甚至是死亡。 造影剂肾病“三高一低”: 高发病率、高消费、高死亡率，低认知。
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水化治疗
方法
目前多数采用造影前后以 1.0-1.5ml/kg.h 滴速持 续静滴12小时生理盐水，保持尿量75-125ml。
应个体化调整，尤其对于心肾功能不全的患者更 需注意补液量和尿量，以免加重心肾功能恶化。
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充分水化__基于血容量稳定状态
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发病机理
1、肾脏血流动力学改变 2、肾小管的毒性损伤 3、肾小管阻塞 4、氧自由基损伤
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发病机理
肾脏血流动力学改变
造影剂进入肾小血管,使血液变得黏稠，血液流动 速度减慢, 引起肾血管收缩导致肾髓质部缺血,导 致GFR的下降。
肾小管的毒性损伤
对肾小管的直接毒性作用，造影剂在肾髓质内引 起的高渗状态，导致的肾小管上皮细胞坏死；氧 化应激反应导致血管内皮损伤。
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发病机理
肾小管阻塞
造影剂经肾小球滤过进入肾小管, 肾小管内的水 分99%被重吸收, 而造影剂变得特别黏稠, 最后形 成栓子堵住肾小管, 造成肾小管进一步的损伤。