医学临床讲义资料-细菌感染--图文解说

细菌感染

伤寒

伤寒是由伤寒杆菌引起的一种消化道传染病，临床特征为持续发热、表情淡漠、神经系统中毒症状和消化道症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大和白细胞减少等。

考点

1.病原学病原体

2.流行病学传染源、传播途径及人群易感性

3.病理病理解剖特点

4.临床表现典型伤寒的4期临床表现及主要并发症

5.诊断

确诊的依据，需要与伤寒鉴别的疾病

鉴别诊断

6.治疗病原治疗与并发症治疗

重点

一、诊断，确诊依据

二、病原及并发症治疗

一、病原学

伤寒杆菌，属于D群沙门菌，革兰氏染色阴性。

本菌具有菌体（O）抗原和鞭毛（H）抗原和表面（vi）抗原。

检测血清O抗原和H抗原相应

的抗体即肥达反应，有助于诊断。

"vi"抗体主要用于调查伤寒带菌者。

二、流行病学特征

（一）传染源：患者和慢性带菌者。患者起病后2～4周排菌量最多，传染性最大。排菌期限3个月以上为慢性带菌者，是本病不断传播或流行的主要传染源。

（二）传播途径：粪—口途径

（三）人群易感性：普遍易感，以儿童及青壮年发病较多，病后免疫力持久。（四）流行特征：夏秋季多见。

【例题】能使伤寒不断传播或流行的传染源是

A.伤寒的极期病人

B.潜伏期末的病人

C.恢复期带菌者

D.缓解期病人

E.慢性带菌者

【正确答案】E

【答案解析】慢性带菌者才能不断传播。

伤寒玛丽一生中直接传播了52例伤寒，7人死亡。

三、病理变化及特点

伤寒病理学的主要特点是

A.小血管内皮细胞肿胀

B.心肌坏死

C.骨髓受抑制

D.全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应

E.肝细胞广泛坏死

【正确答案】D

伤寒最具特征性病变部位在

A.肝、胆囊

B.肠系膜淋巴结

C.结肠

D.回肠下段集合淋巴结与孤立淋巴滤泡

E.乙状结肠

【正确答案】D

四、临床表现

潜伏期7～23日，一般10～14日。

典型的临床经过可分为4期，自然病程为4～5周

（一）初期（侵袭期）：病程的第1周。起病缓慢，发热，体温呈阶梯样上升，可在5～7日内达39℃～40℃。发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不明显。

（二）极期：病程第2～3周，并发症多出现在本期。

1.持续发热：多呈稽留热型，热程可持续2周或以上。

2.神经系统：精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝、耳鸣、听力减退。重者可谵妄、颈项强直（虚性脑膜炎），甚至昏迷。

3.相对缓脉：成年人常见，并发心肌炎时不明显

4.玫瑰疹：部分病人出现淡红色小斑丘疹，多见于胸腹背部。多在2～4日内消退。出汗较多者，可见水晶型汗疹（白痱）。

5.消化道症状：腹胀、便秘多见，约10%患者腹泻，右下腹可有深压痛。

6.肝脾大：可出现黄疸或肝功能异常。

（三）缓解期：病程第3～4周体温逐渐下降。各系统症状减轻。本期小肠病理改变仍处于溃疡期，患者食欲恢复，要警惕肠出血、肠穿孔等并发症。

（四）恢复期：病程第5周，体温恢复正常，症状消失，肝脾恢复正常。

玫瑰疹

临床类型

轻型：多见于儿童或发病初期使用有效抗生素、或曾接受疫苗的患者。

迁延型：常见于原有慢性乙肝、胆道结石、慢性血吸虫病者。

逍遥型：发病初症状不明显，能照常生活、工作，部分患者发生肠出血或肠穿孔才被诊断。

暴发型：起病急、毒血症状重、高热或体温不升、并发中毒性脑病、心肌炎、中毒性肝炎、或休克等。

【特殊情况】

小儿伤寒:年龄越小症状越不典型，起病急、恶心和腹泻等胃肠道症状明显，易并发气管炎或肺炎。外周血象可升高。

老年伤寒:症状不典型，发热不高，病程长，易并发气管炎或肺炎、心衰，病死率高。

【再燃】

体温尚未降至正常，又重新升高，症状加重，血培养阳性。

【复发】

退热后临床症状再度出现，症状轻，并发症少，血培养阳性。

五、实验室检查

（一）血白细胞（3～5）×109/L之间，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失

（二）细菌学检查

1. 血培养：病程第1～2周阳性率最高，确定诊断。

2. 骨髓培养：如应用抗菌素，骨髓培养更有助于诊断

（三）肥达反应：辅助诊断

常开始于病程第二周，第3～4周达高峰。

【肥达反应】

①“O”抗体凝集价在≥1：80，“H”抗体在≥1：160有诊断意义；

②疾病过程中抗体效价逐渐上升呈4倍以上更有诊断价值；

③“O”抗体凝集价上升，而“H”抗体不高，可能为疾病早期；

④“H”抗体升高而“O”抗体不高，提示从前患过伤寒或有伤寒菌苗接种史，也可能是其他发热性疾病所致的非特异性回忆反应。

⑤约10%伤寒病人肥达反应假阴性。

【例题】伤寒患者肥达反应阳性常开始于病程的

A.第1周

B.第2周

C.第3周

D.第4周

E.第5周

【正确答案】B

【例题】对伤寒诊断和预后有参考意义的检查是

A.血白细胞计数

B.血培养

C.尿培养

D.粪培养

E.血嗜酸性粒细胞计数

【正确答案】E

【例题】确诊伤寒最可靠的依据是

A.发热、中毒症状、白细胞减少

B.血培养阳性

C.粪便培养阳性

D.胆汁培养阳性

E.肥达反应阳性

【正确答案】B

【例题】持续发热5天的病人，怀疑伤寒，最简便而阳性率又高的检查是

A.骨髓培养

B.血培养

C.尿、粪培养

D.胆汁培养阳性

E.肥达反应

【正确答案】B

【例题】男性29岁，发热7天，食欲减退，乏力，腹泻，腹胀。起病后曾先后自服氨苄西林及喹诺酮类等药，发热仍不退。体检：腹部胀气，脾肋下1cm。血白细胞2.6×109/L。高度怀疑伤寒，为进一步确诊应检查