内环境紊乱

呼吸性酸中毒
病因：1.慢阻肺 2全身麻醉过深、镇静剂过量 3.心搏骤停 4.气胸 5.急性肺水肿、支气管痉挛 6.喉痉挛和呼吸机使用不当等
呼吸性酸中毒
临床表现：病人可有呼吸困难，换气不 足和全身乏力；有时有气促、紫绀、头 痛、胸闷。随着酸中毒的加重，病人可 有血压下降、谵妄、昏迷等。
呼吸性酸中毒
搏细速和血压下降等症状常表示细胞外液的丧 失量已达体重的5 ％，可先快速滴注上述溶液 3000ml (按体重60kg计算)，以恢复血容量。如 无血容量来自百度文库足的表现时，则可给病人上述用量 的1／2～ 2／3。 3.还应补给日需要量水2000ml和钠4．5g。
低渗性脱水
又称慢性缺水或继发性缺水。水和钠同时缺失， 但缺水少于失钠，故血清钠低于正常范围，细 胞外液呈低渗状态
能改变的症状。 4.心脏受累主要表现为传导和节律异常。
低钾血症
典型的心电图改变为早期出现T波降低、 变宽、双相或倒置，随后现ST段降低、 QT间期延长和U波（图3－1）。但低钾 血症病人不一定出现心电图改变，故不 能单纯依赖心电图改变来判定有无低钾 血症的存在。
低钾血症
治疗
1.应尽早治疗造成低钾血症的病因 2.病人能够口服，可服钾盐 3.补钾的速度一般不宜超过20mmol/h，浓
酸碱失衡
代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒
代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒
代谢性酸中毒
体内[HCO－3 ]减少所引起 病因:1.体内有机酸形成过多如休克,心
跳骤停 2碱性物质丢失过多如腹泻肠瘘胆瘘等 3肾功能不全.
代谢性酸中毒
临床表现 轻度可无症状 重度可有疲乏、眩晕、嗜睡，感觉迟
钝或烦躁。呼吸深快。面色潮红， 心率加快，血压常偏低，神志不清。
诊断：急性呼吸性酸中毒，血气分析 显示血液 pH值明显下降，PCO2增高，血 浆[HCO－3 ]正常。慢性呼吸性酸中毒时， 血液pH值下降不明显，PCO2增高，血浆 [HCO－3 ]有增加。
呼吸性酸中毒
治疗 1.尽快治疗原发病因和改善病人 的通气功能。 2.如因呼吸机使用不当而发生酸中 毒，则应调整呼吸机的频率、压力或容 量。 3.单纯给高浓度氧，对改善呼吸性 酸中毒的帮助不大，反可使呼吸中枢对 缺氧刺激不敏感，呼吸更受抑制。
脱水的类型、临床表现与治 疗
等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水
等渗性脱水
又称急性缺水或混合性缺水。水和钠成比例地 丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透 压也保持正常。
病因
消化液的急性丧失（ 大量呕吐， 肠瘘）
体液丧失在感染区或软组织内（腹腔内或腹膜后 感染、肠梗阻、烧伤）
等渗性脱水
临床表现
呼吸性碱中毒
呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度，体内 生成的CO2排出过多，以致血的PCO2降 低，引起低碳酸血症。
呼吸性碱中毒
原因：1.癔病、精神过度紧张 2.发热、创伤、感染
3.中枢神经系统疾病 4.轻度肺水肿、肺栓子、低氧血症、 5.肝功能衰竭 6.使用呼吸机不当等
呼吸性碱中毒
临床表现 病人多有呼吸急促，有时可有眩晕，手、
重危病人的给水不足，鼻饲高浓度的要 素饮食或静脉注射大量高渗盐水溶液。 2.水分丧失过多，如高热大量出汗（汗中 含氯化钠0．25％）、烧伤暴露疗法、糖 尿病昏迷等。
高渗性脱水
临床表现 根据症状轻重，一般将高渗性
脱水分为三度：
1．轻度缺水 除口渴外，无其他症状。缺 水量为体重的2％～4％。
2．中度缺水 极度口渴。乏力、尿少和尿 比重增高。唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。 常出现烦躁。缺水量为体重的4％～6％。
代谢水300ml 水排出 2000-2500ml/日 尿量 1000~1500ml，皮肤蒸发500ml，呼吸
蒸发350ml，粪便水150ml
体液在正常情况下有一定的容量、 分布和电解质离子浓度。机体必须 保持它们的稳定，才能进行正常的 新陈代谢。
体液的电解质成分
细胞内液(ICF) 钾与镁（阳离子） 磷酸盐、硫酸盐、蛋白质（阴离子）
％碳酸氢钠溶液。②用葡萄糖溶液,每3～ 4g糖加1u胰岛素，作静脉滴注，每3～4 小时重复给药。③可用10％葡萄糖酸钙 溶液
高钾血症
（2）应用阳离子交换树脂 （3）透析疗法
酸碱平衡
酸碱平衡的维持 正常人的体液保持 着一定的H ＋浓度，也即是保持着一定 的pH值（动脉血浆的pH值为7．40 ＋－ 0．05）。
度每升输液中含钾量不宜超过40mmol,每 克氯化钾相当于钾13.4mmol
钾的异常——高钾血症
血清钾超过5．5mmol/L时，即称高钾血 症。其原因大多和肾功能减退， 不能有 效地从尿内排出钾有关
高钾血症
原因：
1.进入体内（或血液内）的钾增多，如口服或静 脉输入氯化钾，服用含钾药物，组织损伤，以 及大量输入保存期较久的库血等。
代谢性酸中毒
诊断：做血气分析可明确，失代偿时，血
液pH值和[HCO－3 ]明显下降，PCO2正常； 部分代偿时，血液pH值、[HCO－3]和 PCO2均有一定程度的降低 治疗：1.病因治疗非常重要。
2对血浆[HCO－3]低于10mmol/L .重 度代谢性酸中毒者静脉滴注碳酸氢钠
代谢性碱中毒
由体内[HCO－3]增多引起 病因1.酸性胃液丧失过多
病因
1.胃肠道消化液持续性丧失 2.大创面慢性渗液 3.肾排出水和钠过多，例如应用排钠利尿剂，未
注意补给适量的钠盐，以致体内缺钠相对地多 于缺水。
低渗性脱水
临床表现
随缺钠程度而不同。常见症状有头晕、 视觉模糊、软弱无力、脉搏细速、起立 时容易晕倒等。当循环血量明显下降时， 可出现神志不清、肌痉挛性疼痛、肌腱 反射减弱、昏迷等
ICF
3.5 L
5%
20% 10.5 L
28 L
15%
40%
TBW = 42 L
(BW 60%)
体液总量分布的变化
1.随年龄增长而减少
新生儿
80%
1岁婴儿 70% 学龄儿童 65%
成年人 60%
2.随脂肪增加而减少
3.男性多于女性
体液平衡及调节
水平衡
水摄入 2000-2500ml/日 饮用水 1000~1300ml，食物水700~900ml，
酸碱平衡的调节
缓冲 肾脏调节 肺调节
H2CO3
1
HCO
3
20
H 2O CO2 H 2CO3 HCO3 H
H 2CO3

HCO
3

H
呼吸代偿调节在几分钟 内开始，而完全代偿需
要12～24 h
发生很缓慢，一般在数 小时内开始，而完全代
偿需要3～5 d
3．重度缺水 除上述症状外，出现躁狂、 幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍的症状。 缺水量超过体重的6％。
高渗性脱水
诊断
根据病史和临床表现一般可作出高渗性脱 水的诊断。
实验室检查常发现：①尿比重高。②红细 胞计数、血红蛋白量、红细胞压积轻度 增高。③血清钠升高，在150mmol/L以上
高渗性脱水
2.碱性物质摄入过多 3.缺钾 4.某些利尿药的作用
代谢性碱中毒
临床表现
一般无明显症状，有时可有呼吸变浅 变慢，或神经精神方面的异常，如谵妄、 精神错乱或嗜睡等。严重时，可因脑和 其他器官的代谢障碍而发生昏迷。
代谢性碱中毒
诊断：
血气分析可明确诊断及其严重程度。失代 偿时，血液pH值和[HCO－3]明显增高， PCO2正常；部分代偿时，血液pH值、 [HCO－3 ]和PCO2均有一定程度的增高。
代谢性碱中毒
治疗
1.着重于原发疾病的积极治疗。 2.对丧失胃液所致的代谢性碱中毒，可输
注等渗盐水或葡萄糖盐水， 3.碱中毒时几乎都伴发低钾血症，故须考
虑同时补给KCI。
呼吸性酸中毒
呼吸性酸中毒系指肺泡通气及换气功能 减弱，不能充分排出体内生成的CO2，以 致血液的PCO2增高，引起高碳酸血症。
等渗性脱水
诊断
主要依靠病史和临床表现。实验室检查可 发现红细胞计算、血红蛋白质量和红细 胞压积明显增高，表示有血液浓缩。血 清Na＋和CI－般无明显降低。尿比重增 高。必要时作血气分析或二氧化碳结合 力测定，以确定有否酸（或碱）中毒。
等渗性脱水
治疗
1.病因治疗。 2.用平衡盐溶液或等渗盐水尽快补充血容量。脉
细胞外液（ECF） 钠（阳离子） 氯化物、碳酸氢盐和蛋白质（阴离子）
体液的渗透压
体液内起渗透作用的溶质主要是 电解质。
细胞外液和细胞内液的渗透压相 等，一般为290～310mmol/L
等渗——290～310mmol/L 低渗—— 低于290mmol/L 高渗—— 高于310mmol/L
体液平衡及渗透压的调节
机体主要通过肾来维持体液的平衡，肾的 调节功 受神经和内分泌反应的影响 丘脑－垂体后叶－抗利尿激素系统 （恢复 和维持体液的正常渗透压） 肾素－醛固酮系统（恢复和维持血容量） 血容量锐减时——以牺牲体液渗透压的维 持为代价，优先保持和恢复血容量，使重 要生命器官的灌流得到保证，维持生命
水、电解质及酸碱平衡紊 乱
巴州人民医院急诊医学科 蔺海荣
一、体液组成及分布 二、体液平衡及调节 三、脱水的类型、临床表现、治疗 四、酸碱平衡失调的类型、临床表现
体液组成及分布
体液的组成
体液 —主要包括水和电解质，分细 胞内液、细胞外液
细胞外液：包括血浆、组织间液
体液的正常分布
ECF
典型的心电图改变为早期T波高而尖QT间期延 长，随后出现QRS增宽，PR间期延长。
高钾血症
治疗 高钾血症病人有心搏突然停止
的危险 1.尽快处理原发疾病和改善肾功能 2.停给一切带有钾的药物或溶液，尽量不
食含钾量较高的食物。
高钾血症
3． 降低血清钾浓度 （1）使K＋暂时转入细胞内：静脉注射5
2.肾排泄功能减退，如急性肾功能衰竭，应用保 钾利尿剂以及盐皮质激素不足等。
3.经细胞的分布异常，如酸中毒、应用琥珀酰胆 碱，以及输注精氨酸等。
高钾血症
临床表现
一般无特异性症状， 严重高钾血症有微循环障碍的表现，常出现心跳
缓慢或心律不齐，甚至发生心搏骤停。 血钾超过7mmol/L时，几乎都有心电图的改变。
况，采用含盐溶液或高渗盐水静脉输注，以纠 正体液的低渗状态和补充血容量。 3.输液速度应先快后慢，输入高渗盐水应严格控 制滴速，每小时不应超过100-150ml。
高渗性脱水
又称原发性缺水。水和钠虽同时缺失， 但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范 围，细胞外液呈高渗状态。
高渗性脱水
病因 1.摄入水分不够，如食管癌的吞咽困难，
1. 尿少、厌食、恶心、 乏力，但不口渴。 2. 舌干燥，眼球不陷，皮肤干燥、松驰。 3. 短期内体液的丧失达到体 重的5％，病人出 现脉博细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等 血容量不足的症状。 4. 体液继续丧失达体重的6％～7％时，休克的 表现更严重。常伴发代谢性酸中毒。 5.若 病人丧失的体液主要为胃液，因有CI－的 大量丧失，则可伴发代谢性碱中毒。
足和口周麻木和针刺感，肌震颤，手足 抽搐。病人常有心跳加速。
呼吸性碱中毒
诊断： 结合病史和临床表现，可作出诊断。血 液pH值增高，PCO2和[HCO－3 ] 下降。
呼吸性碱中毒
低渗性脱水
诊断
1.尿Na＋、CI－测定，常有明显减少。轻 度缺钠时，血清钠虽可能尚无明显变化， 但尿内氯化钠的含量常已减少。
2..血清钠测定血清钠低于135mmol/L。 3.红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积、
血非蛋白氮化钠和尿素均有增高，而尿 比重常在1．010以下。
低渗性脱水
治疗 1.积极处理致病原因。 2.针对细胞外液缺钠多于缺水和血容量不足的情
治疗
应尽早去除病因，不能口服的病人，给 静脉滴注5％葡萄糖溶液或0．45％氯化 钠溶液，在补水的同时应适当补钠。
钾的异常——低钾血症
血清钾的正常值为3．5～5．5mmol/L。 低于3．5mmol/L表示有低钾血症。
低钾血症
常见原因： 1.长期进食不足。 2.应用速尿、利尿酸等利尿剂，肾小管性酸中毒，
以及盐皮质激素过多，使钾从肾排出过多。 3.补液病人长期接受不含钾盐的液体。 4.静脉营养液中钾盐补充不足。 5.呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘等，钾从肾
外途径丧失。
低钾血症
临床表现
1.肌无力为最早表现，一般先出现四肢肌 软弱无力，以后延及躯干和呼吸肌。
2.可有软瘫、腱反射减退或消失。 3.有口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等胃肠功