原发性高血压+心绞痛+心梗 笔记

原发性高血压

血压的定义及分类：P389

恶性或急进型高血压：舒张压≥130mmHg 视力模糊、乳头水肿。

治疗目的与靶血压：

收缩压下降10—20mmHg或者舒张压下降5-6mmHg；3-5年脑卒中、心脑血管死亡率、冠心病分别下降30%、20%、16%。心力衰竭减少50%。

血压控制至少＜140/90mmHg。糖尿病、慢性肾病合并高血压控制在＜130/80mmHg。老年收缩期高血压：收缩压140—150mmHg，舒张压＜90mmHg。

1.利尿剂：

老年人收缩期高血压、轻度水肿类高血压首选。

噻嗪类：痛风患者禁用，糖尿病、高血脂不能用。

2.β受体阻滞剂：（美托洛尔、.. 洛尔）

适用：心率快的中青年或合并心绞痛患者。

支气管哮喘、房室传导阻滞、外周血管病禁用。

3.钙通道阻滞剂：（代表药硝苯地平、..地平）

老年人效果较好，用于：合并糖尿病、冠心病，长期治疗还有抗动脉粥样硬化。

4.血管紧张素转换抑制剂（ACER）（卡托普利、..普利）

用于：心力衰竭、心肌梗塞后、糖尿病、肾病的高血压患者。

不良反应：刺激性干咳、血管性水肿。

禁用：高钾血症和妊娠妇女、双肾动脉狭窄、血肌酐增高。

冠状动脉粥样硬化性心脏病

危险因素：40岁上，中老年人，男性多、性别、血脂（高密度血蛋白简称HDL）减低易得此病、血压、吸烟、糖尿病、体重、饮食、职业（无饮酒等）

心绞痛

临床表现：P395

典型心电图变化：ST段压低，T波平坦或倒置。

诊断：含用硝酸甘油后缓解。冠状动脉造影（金标准）。心电图负荷试验。

分类：

1.劳力性心绞痛：包含(稳定性心绞痛最常见、初发型心绞痛、)

2.恶化型心绞痛：3月内疼痛频率、程度、时间常变动，恶化。含用硝酸甘油量增多。

3.变异性心绞痛：发作时暂时性ST段抬高。会发作于半夜、休息时等。运动负荷试验阴

性。（是冠状动脉突然痉挛所致）

现在除稳定性劳力性心绞痛外的缺血性胸痛都叫不稳定型心绞痛。

治疗：

稳定性

硝酸甘油：0.3—0.6mg 含化，1—2分钟起作用，半小时作用消失。扩张静脉，减低心肌前负荷。

β阻滞剂：减低心肌耗氧量，必须小剂量开始，逐渐增加。和硝酸甘油联用，增强疗效。β阻滞剂不能用于：病态窦房结综合症、房室传导阻滞、支气管哮喘、低血压、心功能不全。钙拮抗剂：维拉帕米、硝苯地平；治疗劳力性心绞痛机制：降低心脏后负荷；扩张冠状动脉硝苯地平和硝酸甘油联用会血压下降过多。

阿司匹林：小剂量可减少稳定性心绞痛发生心肌梗死可能性。

冠状动脉搭桥术

不稳定型心绞痛治疗：胸痛时含硝酸甘油0.3—0.6mg，无心力衰竭可加用β阻滞剂或者该通道阻滞剂。严重无法控制，静脉滴注硝酸甘油，发作时ST段抬高用钙通道阻滞

剂取代β阻滞剂。

急性心肌梗死

临床表现：

多发生于安静休息时，含用硝酸甘油效果差。

症状：

1.疼痛：是最先出现症状，性质部位和心绞痛一样。但常发生于安静时、程度重、时间长。

2.全身症状：有发热、出汗、乏力、白细胞增多（由坏死组织吸收所致）。38度左右。

3.胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹痛，多见于下壁心肌梗死（迷走神经受刺激有关）

4.心律失常：24小时内多见，（有75%--95%概率），是急性心肌梗死早期最常见死亡原因。

缓慢心律失常：包含窦性心动过缓、房室传导阻滞、多发生于急性下壁肌梗死。同时有胃肠道症状。（治疗：阿托品，0.5-1mg肌肉或静脉滴注）快速心律失常：

多见于前壁心肌梗死

5.低血压和休克：疼痛中血压下降、烦躁、面色苍白、脉搏细快、大汗淋漓等是休克表现，

心源性梗死休克面积＞40以上。

6.心力衰竭：主要是左心衰。（肺水肿等表现，随后有右心衰竭症状颈静脉扩张肝大表现）

体征：

1.心脏体征：心尖区第一心音减弱及各种奔马律，部分患者出现心包摩擦音，是反应性纤

维性心包炎；如心尖区出现粗慥收缩期杂音或中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌失调或者断裂。

2.血压：除极早期外，几乎所有患者血压都下降。

并发症：

1.乳头肌失调或者断裂：（失调一过性杂音，断裂持久性杂音同时伴肺水肿）为心尖区出

现粗慥收缩期杂音或中晚期喀喇音。

2.心脏破裂：多为左心室游离壁破裂。

3.栓塞：血栓脱离所致。

4.心室膨胀瘤：主要见左心室；表现：①左侧心界扩大②心电图ST段抬高

5.心肌梗死综合症：会有心包炎、胸膜炎、肺炎表现。

6.二尖瓣脱垂

心电图：

特征性改变：

1.ST段抬高性心肌梗死：①宽而深的Q波（病理性Q波）②ST段抬高呈弓背向上。③T

波倒置。（还有非ST段抬高性心肌梗死）

动态改变：

1.梗死数小时ST段抬明显高，数日到2周，逐渐回到基准线。

2.1—2日出现病理学Q波，Q波在3—4日稳定不变，70—80%出现永久存在

3.T波在数周到数月内倒置，两肢对称，波谷尖锐，称“冠状T波”

血清心肌变化：

1.肌红蛋白：2小时内升高，12小时达高峰，24-48小时恢复正常。[小白2点开始低烧，12

小时达到高烧，估计1-2天恢复正常。]

2.肌钙蛋白（cTnI）或（cTnT）：起病3-4小时升高，（cTnI ：11—24小时达高峰，7—10

天恢复正常。cTnT ：于24—48小时达高峰，10—14天正常。）是诊断心肌梗死最敏感指标。[cTnI;我们3人11月24号出去玩，7—10天回来。cTnT；他们3人出去玩1—2天了，估计10-14天回来]

3.肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，起病4小时内升高，16—24小时高峰，3—4天恢复

正常。高峰出现时间是否提前是判断溶栓治疗是否成功。[小酶说4点约会，都16：24了还没有到，3—4天不理她了]

敏感情况：肌钙蛋白＞CK-MB＞肌红蛋白。

鉴别诊断：

1.主动脉夹层：两上肢血压和脉搏明显差别。

2.肺动脉栓塞：心电图：S1Q3T深（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著，T波倒置）

治疗：

治疗原则：尽快恢复心肌血液灌注（达医院30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）

1.解除疼痛：

①杜冷丁50-100mg或吗啡5-10mg皮下注射。

②疼痛轻可用可待因

③硝酸甘油0.3含服或静脉滴注。

溶栓治疗：无禁忌症30分钟内治疗，药物有：尿激酶

1.适应症：

①两个及以上ST段抬高，或半左支传导阻滞，起病＜12小时，年龄＜75岁。

②ST段显著抬高，年龄＞75岁，利弊衡量可考虑。

③ST段抬高心肌梗死，发病达12—24小时，若有进行性缺血性胸痛，可考虑。

2.禁忌症：