诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书
妇科常用医疗知情同意书
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟
史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
6.如果是宫内早孕，不能确定以上诊疗方法对胚胎造成的影响，是否仍要求保胎□是□否
4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。
2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1)术中出血；
2)继发感染；
3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；
③介入治疗
④期待疗法
各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：
①手术创伤及并发症；
②持续性宫外孕；
③药物的全身副反应；
④可能导致不孕症或减少妊娠机会；
保守治疗失败需要手术；
保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
诊断性刮宫与分段刮宫知情同意书
门诊号：
住院号：
科室：诊断性刮宫与分段刮宫知情同意书
姓名：性别：年龄：病区：床号：
诊断：拟实施手术：手术时间：诊断性刮宫与分段刮宫是妇科诊断的重要手段，当医生认为有不要做此检查时，希望得到患者及家属的支持配合。
但在术中、术后可能出现如下情况，并提请注意如下事项：
1、大出血；
2、子宫穿孔；
3、感染；
4、术后两周内禁止性生活；
5、其他。
如出现上述不良情况，我们将尽力处理及抢救，但仍出现上述不可避免的病发症，这将不是我院的责任。
患者对上述情况已明知，同意实行诊断性刮宫与分段刮宫术。
患者本人签字：
患者家属签字：
主管医生签字：
年月日
注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。
清宫术知情同意书
清宫术知情同意书
目前诊断：
告知内容：
患者因拟行清宫术。
告知在清宫术中、术后可能出现以下情况及并发症：
1.术后阴道流血时间较长，可能并发感染，严重感染可能引起感染性休克，必要时可能切除子宫。
2.粘连紧密，清宫不全，需反复多次清宫。
3.宫颈裂伤、阴道损伤。
4.术中、术后大出血，如子宫收缩乏力、宫颈或阴道损伤、胎盘胎膜残留、胎盘植入等发生的可能性很大，常规处理不能有效止血者需切除子宫。
5.出现人流综合征，表现为心动过缓、心律不齐、血压下降、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓，严重者甚至出现昏厥、抽搐、心脏骤停等。
6.清宫术后可能出现宫颈、宫腔粘连、月经紊乱、习惯性流产、闭经、痛经、不孕。
7.子宫穿孔损伤邻近脏器，需开腹手术修补，严重者可能切除子宫。
8.手术后需严格避孕。
9.其它难以预料的意外情况。
如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
□同意实施，并愿意承担相应风险
□不同意实施，并愿意承担相应风险
告知人签名：年月日时分
被告知人签名：与患者关系
患者未签名原因年月日时分。
诊断性刮宫与分段诊刮术
诊断性刮宫与分段诊刮术一、适应证1.子宫异常出血或阴道排液，疑为子宫内膜癌或宫颈管癌者。
2.月经失调，如功能失调性子宫出血或闭经。
需了解子宫内膜变化及其对性激素的反响。
3.不孕症，需了解有无排卵或有宫内膜结核者。
4.因宫腔内有组织残留或功能失调性子宫出血长期多量出血时，刮宫不仅有助于诊断，还有止血效果。
二、禁忌证1.内、外生殖器急性炎症或慢性盆腔炎急性或亚急性发作者，一般不做诊刮，以防炎症加重，应待炎症控制后再行检查。
2.严重全身性疾病，如心、肺功能异常，不能耐受手术者。
三、器械准备垫单、肥皂水、稀释碘伏液、纱布、镊子、棉球、石蜡油棉球、无菌手套、口罩、帽子、无菌人流手术包〔治疗巾、无菌腿套、洞巾、弯盘、阴道窥器、卵圆钳3把、宫颈钳、子宫探针、宫颈扩张器4.5～8.5、刮匙2～3把、棉球、纱布、棉签〕、血管钳、吸头等。
四、操作方法及步骤一般不需麻醉，对宫颈内口较紧者，酌情给镇痛剂、局麻或静脉麻醉。
1.患者排尿后取膀胱截石位，洗手后外阴、阴道常规消毒，铺无菌垫单和腿巾。
然后再次擦手，翻开诊刮包，戴手套，铺洞巾。
2.双合诊，了解子宫大小及位置，然后最好换手套。
3.用阴道窥器暴露宫颈。
4.再次消毒：用钳夹棉球消毒宫颈2次，再用棉签消毒宫颈管3次，钳夹宫颈前唇固定后再用棉球消毒宫颈1次。
5.阴道后穹隆处置盐水纱布一块，先以小刮匙自宫颈内口至外口顺序刮一周，刮取宫颈管组织。
〔分段诊刮〕6.用子宫探针探子宫方向及宫腔深度。
7.扩张宫颈：假设宫颈内口过紧，可用宫颈扩张至小刮匙能进入为止。
8.阴道后穹隆处置盐水纱布一块，以刮匙顺序刮取宫腔内组织，假设刮出物肉眼观察高度疑心为癌组织时，不应继续刮宫，以防出血及癌扩散。
假设未见明显癌组织时，应全面刮宫，以防漏诊，特别注意刮宫底及两侧宫角。
9. 查看无活动性出血，最后再用探针检查宫腔深度。
10.消毒拭净阴道，取下宫颈钳、窥阴器，术终。
11.取下纱布上的宫颈、宫腔内膜组织分别标记送检〕。
妇产科门诊手术知情同意书(6个)
新泰友好医院《子宫及输卵管造影、通液检查知情同意书》姓名性别年龄病历号尊敬的女士:谢谢您对我们医疗工作的支持和信任,我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。
根据您目前的病情,初步诊断为需进行:□ 子宫及输卵管造影□ 通液检查。
本医师已针对您的病情,详细说明了该检查的必要性及优缺点。
由于病情的特殊性及个体差异,在现有医学科学技术的条件下,该项检查有其必然的局限性,而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向您或您的近亲属(或代理人交代。
若发生所述情况,医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救,是否同意检查,请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名:年月日时分知情选择同意书本人系患者(或受患者委托的代理人,因患疾病,需行上述检查。
医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果,本人已充分理解,经慎重考虑,同意接受此检查。
我明白在此次检查中,在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更诊治方式,我授权医师在遇有紧急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措施,并对检查中切除标本或组织进行合理的医学处理,本人愿意承担相应的风险和后果,并保证承担全部所需费用。
因系本人意愿,以后对此不提出异议。
患者签名:年月日时分被委托人签名:年月日时分子宫及输卵管造影、通液检查告知内容子宫及输卵管造影、通液检查是一种经子宫颈管和宫腔进行插管和注药的检查方法,主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情况,是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段。
检查时需要将双腔管插入宫腔,因而具有一定的创伤性,不可避免地存在一些风险和并发症,包括(但不限于:□术中、术后腹痛。
□术中、术后出血。
□术中可能发生“人流综合症”(宫颈扩张时出现迷走神经兴奋和呼吸、心跳骤停等等,严重者危及生命。
□造影剂过敏或进入血管,出现皮疹,严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克,甚至死亡。
□因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败。
或因出现严重并发症而终止检查。
诊断性刮宫术和分段诊断性刮宫术知情同意书
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1）术中、术后大出血，严重者可脑出血，偏瘫；
3）继发感染，宫颈炎，子宫内膜炎，宫腔粘连；
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日联系电话
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
l我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
l我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
l我□接受术中冰冻病理检查□拒绝术中冰冻病理检查，等待常规石蜡切片诊断
患者签名签名日期年月日联系电话
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
4）子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除；
5）请于检查后2周内避免性交；
6）因该操作不是在直视下进行的，因此有可能所取组织没有包含病理改变部位，该检查仍然有可能漏诊。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
上饶安康医院诊断性刮宫术和分段诊断性刮宫术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我有症状，需要在麻醉下（或无麻醉下）进行手术治疗或进一步诊断。
诊断性刮宫术和分段诊断性刮宫术是进一步明确诊断、指导治疗的重要方法，但它是一项有创性检查。
清宫术 知情同意书
攀煤（集团）公司总医院
清宫术知情同意书
告知人（医生）
姓名科室职务
被告知人
姓名性别年龄与患者关系本人 ID号
姓名性别年龄与患者关系
告知内容
患者，因“”于200 年月日入西南医院产科。
目前诊断为：。
患者因拟行清宫术。
对此，告知人明确告知被告知人，在清宫术中、术后可能出现以下情况及并发症：
1.术后阴道流血时间较长，可能并发感染，严重感染可能引起感染性休克，必要时可能切除子宫。
2.粘连紧密，清宫不全，需反复多次清宫。
3.宫颈裂伤、阴道损伤。
4.术中、术后大出血，如子宫收缩乏力、宫颈或阴道损伤、胎盘胎膜残留、胎盘植入等患者发生的
可能性很大，常规处理不能有效止血者需切除子宫。
5.出现人流综合征，表现为心动过缓、心律不齐、血压下降、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓，
严重者甚至出现昏厥、抽搐、心脏骤停等。
6.清宫术后可能出现宫腔粘连、月经紊乱、习惯性流产、闭经、痛经、不孕。
7.子宫穿孔损伤邻近脏器，需开腹手术修补，严重者可能切除子宫。
8.手术后需严格避孕。
9.其它难以预料的意外情况。
如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
□同意实施，并愿意承担相应风险
□不同意实施，并愿意承担相应风险
告知人签名：被告知人签名：、
患者未签名原因：
年月日时分年月日时分
1。
诊断性刮宫术前告知同意书
诊断性刮宫是刮取子宫内膜，作病理检查，以明确诊断，同时也可达止血效果，如子宫颈管病变可同时行分段诊刮。
虽然诊刮（分段诊刮）是妇科常用的诊断治疗方法，但仍有可能发生意外情况，现将医疗风险告知如下：
1、手术损伤，子宫穿孔需作手术修补可能。
2、术中出血多，子宫收缩不佳，需用止血药，严重者需手术或切除子宫止血。
3、子宫内膜薄，组织少，无法取得标本，不能达到预期的目的。
4、子宫颈难以扩张，无法手术可能。
5、术中可能因子宫牵拉引起神经反射引起不适，重者可引起心跳、呼吸骤停，危及生命，需抢救治疗。
6、诊刮同时取环时，有时会取环困难，需借助其他办法取出，如腹腔镜、宫腔镜等等。
7、术后宫腔感染、宫腔粘连需进一步治疗。
8、诊刮为非直视下手术，有一定的盲目性，有时需在腹腔镜或其他检查手段如CT，MRI才能明确诊断。
9、其他目前医学科学尚不能认识，解释和解决的意外情况。
清宫手术同意书
清宫手术术前知情同意书
患者因情况，要求实施清宫手术，经医生告知以下情况：
1、极少数人可发生清宫不全需再次清宫；
2、有发生子宫穿孔、宫腔感染情况；
3、少数人可发生术中阴道出血多，或者术后阴道出血多，必要时需输血，甚至子宫切除可能；
4、少数人可能发生月经不调，闭经或不孕可能；
5、少数人可能发生宫腔或宫颈粘连；
6、其它：
本人及家属已了解清宫手术可能出现的风险，同意实施该手术，并已做好了接受手术的准备。
受术者或家属签字施术者签字
年月日。
诊断性刮宫术前协议书
诊断性刮宫术前协议书尊敬的患者：您好！在进行诊断性刮宫术之前，在您决定接受此项手术前，请您详细阅读以下事项，并在确认理解后，签署本协议书。
一、术前说明1. 诊断性刮宫术是一种医学操作，旨在通过刮取子宫内膜样本进行病理学检查，以确定您的子宫内膜是否存在异常和疾病。
2. 手术过程中，医生会使用一根细长的刮匙通过您的宫颈进入子宫腔，轻轻刮取一定数量的子宫内膜组织。
3. 诊断性刮宫术可以同时用作治疗措施，例如，在刮宫过程中发现了异常的息肉或子宫肌瘤，医生可以决定立即将其摘除。
4. 需要提醒的是，诊断性刮宫术并非生育方式，不具备促进受孕能力的作用。
二、风险和并发症1. 诊断性刮宫术是一种常见的手术，但仍可能伴随某些风险和并发症。
2. 典型并发症包括：出血、感染、宫腔穿孔和子宫内粘连等。
3. 其他潜在风险包括：子宫内膜细胞分割、阴道感染和子宫颈口狭窄等。
4. 在手术过程中，医生将会尽力控制这些风险和并发症，但仍无法保证其绝对避免发生。
三、术前准备1. 在进行诊断性刮宫术之前，医生会进行详细的病史询问与体格检查，确保您的身体状况适合手术。
2. 如果您正在服用某些药物，如抗凝血剂或荷尔蒙药物，请提前告知医生。
3. 在手术前的一天晚上，您需进行禁食，以确保手术过程的安全。
4. 根据具体情况，医生可能会要求进行其他特定的术前准备步骤。
四、同意书我已全面了解并理解了进行诊断性刮宫术的目的、手术过程、潜在风险和并发症等相关事项，并在医生的解答和指导下做出了知情的决定。
我知道自己对手术结果的满意程度有一定的不确定性，并接受诊断性刮宫术可能带来的困扰和风险。
我的签名：日期：医生的签名：日期：。
清宫术知情同意书
攀煤（集团）公司总医院
清宫术知情同意书
告知人（医生）
姓名科室职务
被告知人
姓名性别年龄与患者关系本人 ID号
姓名性别年龄与患者关系
告知内容
患者，因“”于200 年月日入西南医院产科。
目前诊断为：。
患者因拟行清宫术。
对此，告知人明确告知被告知人，在清宫术中、术后可能出现以下情况及并发症：
1.术后阴道流血时间较长，可能并发感染，严重感染可能引起感染性休克，必要时可能切除子宫。
2.粘连紧密，清宫不全，需反复多次清宫。
3.宫颈裂伤、阴道损伤。
4.术中、术后大出血，如子宫收缩乏力、宫颈或阴道损伤、胎盘胎膜残留、胎盘植入等患者发生的
可能性很大，常规处理不能有效止血者需切除子宫。
5.出现人流综合征，表现为心动过缓、心律不齐、血压下降、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓，
严重者甚至出现昏厥、抽搐、心脏骤停等。
6.清宫术后可能出现宫腔粘连、月经紊乱、习惯性流产、闭经、痛经、不孕。
7.子宫穿孔损伤邻近脏器，需开腹手术修补，严重者可能切除子宫。
8.手术后需严格避孕。
9.其它难以预料的意外情况。
如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
□同意实施，并愿意承担相应风险
□不同意实施，并愿意承担相应风险
告知人签名：被告知人签名：、
患者未签名原因：
年月日时分年月日时分。
卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(一)
卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(一)文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2010.03.04•【文号】卫医政疗便函[2010]42号•【施行日期】2010.03.04•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗安全与血液正文卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函（卫医政疗便函〔2010〕42号）各省、自治区、直辖市卫生厅局医政处，新疆生产建设兵团卫生局医政处：按照我部2010年1月22日印发的《病历书写基本规范》有关规定，北京大学人民医院整理修订了该院的《医疗知情同意书》，着重体现“以病人为中心”理念，重点强调医患沟通，对常见疾病诊疗（手术、操作）知情同意进行规范，使患方能对所患疾病有较全面的科学认识。
为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，维护医患双方合法权益，现将北京大学人民医院整理修订的《医疗知情同意书》公布在卫生部网站（）医政管理栏目下，供各级各类医疗机构参考使用。
联系人：医政司医疗管理处张洪涛、付文豪电话：************、68792205传真：************邮箱：*****************附件：医疗知情同意书汇编二〇一〇年三月四日附件：北京大学人民医院医疗知情同意书汇编主编：王杉黎晓新二零一零年三月《医疗知情同意书汇编》编委会主编：王杉黎晓新编委：（以章节先后为序）何权瀛高占成王俊胡大一汤楚中张小明刘玉兰魏来黄晓军纪立农栗占国高旭光张庆俊王梅王晓峰魏丽惠王建六沈浣姜保国吕厚山郭卫刘海鹰刘桂兰王少杰张建中杨拔贤冯艺安友仲冷希圣朱继业叶颖江黄迅杨德启黎晓新余力生高承志冯国平杜湘柯伍少鹏王茜田文沁沈丹华责任编辑：张海澄法律顾问：崔振德编务：赵红梅邓芒孙薇付瑶目录第一篇公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1331、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植（HSCT）患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗（TTT）知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书第一篇公共告知部分6、使用自费药品和医用耗材告知同意书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书第二节呼吸科。
医院常用知情同意书
1、入院须知
2、入院宣教
3、授权委托书
4、病危病重通知书
5、输血/血液制品治疗知情同意书
）
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1)
6、使用自费药品和医用耗材告知同意书
7、拒绝或放弃医学治疗告知书
8、自动出院或转院告知书
9、劝阻住院患者外出告知书
10、尸体解剖告知书
11、核治疗知情同意书
12、隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
13、管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书
14、查知情同意书
15、肠镜检查知情同意书
16、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
17、糖尿病诊疗知情同意书
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2. 3.
4. 5. 6. 7.
8.
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18、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
19、组织活检术知情同意书
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4)
5)
20、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
21、免疫抑制剂治疗知情同意书
22、膀胱造瘘术知情同意书
23、包皮环切术知情同意书
24、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
25、耻骨上前列腺切除术知情同意书
26、妇科检查/治疗知情同意书
27、妇科手术知情同意书。
诊断性刮宫术前协议书
诊断性刮宫术前协议书患者姓名:患者年龄:日期:亲爱的患者：在进行诊断性刮宫术前，我们非常重视您的健康和安全。
为了确保您对该手术的充分了解并准备好接受手术，我们制定了以下协议书，详细描述了手术的相关事项。
手术目的：诊断性刮宫术是一种常见的妇科手术，旨在对子宫内膜进行刮取并进一步检查组织样本以确定病因。
该手术可用于确定子宫内膜异位症、不明原因的异常子宫出血或其他相关疾病。
手术风险：尽管诊断性刮宫术被认为是一种相对安全的手术，但仍存在一些风险。
可能发生的并发症包括但不限于以下情况：1. 出血：手术可能导致出血，但这种情况通常是可以控制的。
2. 感染：手术带来了感染的风险，但我们将采取适当的预防措施来降低感染的风险。
3. 子宫损伤：在刮宫过程中，可能会发生子宫穿孔或其他损伤。
这可能需要额外的治疗或手术来修复损伤。
4. 麻醉反应：手术需要麻醉，可能出现过敏反应或其他与麻醉相关的问题。
术前准备：为了确保手术的成功和您的健康，我们建议您在手术前采取以下准备措施：1. 术前禁食：手术前6小时内，请勿进食或饮水，以减少手术时可能发生的胃内容物进入气管的风险。
2. 术前洗涤：请在手术前淋浴或清洁外阴区域，以减少手术时引入细菌的风险。
3. 术前告知：请告知我们关于您可能存在的任何药物过敏、健康问题、手术史或妊娠情况。
麻醉选择：诊断性刮宫术通常需要使用局部麻醉或全身麻醉。
我们将根据您的具体情况和医生的建议，为您量身定制适合您的麻醉方式。
局部麻醉将仅麻醉局部区域，而全身麻醉将使您完全意识不到手术过程。
同意书：在接受手术前，请您与我们签署以下同意书，以确认您已了解并同意以下条款：1. 我已经充分了解手术的目的、风险和可能发生的并发症。
2. 我已向医生提供了详尽准确的个人健康信息，并告知医生有关药物过敏、健康问题、手术史或妊娠情况等。
3. 我已了解并同意手术需要使用麻醉，并接受医生的建议选择适合我的麻醉方式。
4. 我理解手术的成功与失败有一定风险，而这些风险并非完全可预测和可控制。
清宫、人流知情同意书
⑽其他：。
患者意见及签名：
我已认真看过以上告知书内容，对上述内容医生已经详细解释，我完全理解，经慎重考虑，我同意接受手术。
患者本人签名：
患者家属签Leabharlann ：签名人与患者的关系：患者联系电话：签名人的身份证号码：
谈话医生签名：签名日期：年月日
清宫、人流知情同意书
姓名：年龄：岁住院号：床号：
临床诊断：
拟行手术：1、清宫术2、人流术3、无痛人流术4、分段诊刮术
医生本着向患者负责的精神，严肃认真的进行手术。现将本次手术的有关情况、危险性、可能出现的意外、并发症和后遗症等相关事宜向患者及家属说明如下：
⑴清宫、人流术后有疼痛感，但一般可以忍受手术；
⑵术中、术后会有少量阴道流血，一般不超过十天；
⑶损伤：子宫穿孔，子宫内膜吸刮过度致术后宫腔黏连，月经过少，甚至闭经；
⑷术中出现人流综合症：大汗淋漓、脉博缓慢心跳呼吸骤停等；
⑸感染：宫腔感染、盆腔感染，严重者可致不孕、盆腔脓肿等；
⑹组织残留：清宫不全、人流不全等；
⑺术后出现下肢静脉血栓；
⑻无痛人流术需在麻醉下进行，个别出现麻醉意外；
医疗知情同意书(通用版)
《医疗知情同意书通用版》作者：医疗知情同意书编委会出版社：科学技术出版社出版日期：2020年3月规格：604页定价：￥元优惠价：￥元医疗知情同意书通用版卫生部医政司关于推荐利用《医疗知情同意书》的函为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构治理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，保护医患两边合法权益，我部依照2020版《病历书写大体标准》有关规定委托中国医院协会对常见病诊疗（手术、操作）知情同意进行标准河统一，修订完成了《医疗知情同意书》通用版，供各级各类医疗机构参考利用。
目录第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴实验知情同意书2、二氧化碳激光医治知情同意书3、紫外线医治知情同意书4、冷冻/微波医治知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容医治知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇定知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者利用一次性物品知情同意书第十六章一般外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部份肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜离开复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病归并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射医治知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜离开复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光医治性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热医治(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光医治知情同意书25、视网膜血管疾病激光医治知情同意书26、目光动力医治（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科医治知情同意书5、口腔种植修复医治知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射医治知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素医治知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素医治知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书医疗知情同意书（通用版）[编著]：医疗知情同意书编委会[出版社]：科学技术出版社[卷册数]：1册[开本]：16开[出版日期]：2020年[定价]：￥68元详细目录：第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查医治知情同意书第二节心外科2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光医治术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统 (147)1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书。
诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书 (2)
高安九洲医院
诊断性刮宫术与分段诊刮术知情同意书患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍与治疗建议
医生已告知我有症状,需要在麻醉下(或无麻醉下)进行手术治疗或进一步诊断。
诊断性刮宫术与分段诊刮术就是进一步明确诊断、指导治疗的重要方法,但它就是一项有创性检查,就是经阴道在子宫颈及子宫腔内,刮取少量的子宫颈及子宫腔内组织,然后由病理科相关人员对该组织做组织病理学检查,帮助明确疾病的诊断。
诊断性刮宫术与分段诊刮术适用于:
1)不规则阴道流血
2)绝经后出血
3)月经紊乱
4)子宫内膜增厚
5)子宫内膜增生药物治疗后复查者
6)乳腺癌患者手术后应用三苯氧胺(或同类药物)治疗后子宫内膜增厚者
手术潜在风险与对策:
医生告知我如下手术诊断性刮宫术或分段诊刮术发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解任何手术麻醉都存在风险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性
休克,甚至危及生命。
3、我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:
1)术中、术后大出血,严重者可致休克,子宫切除,危及生命;
2)心脑血管疾病、脑出血、偏瘫;。
09-﹙最新版﹚诊断性刮宫术和分段诊断性刮宫术知情同意书 Microsoft Word 文档
诊断性刮宫术和分段诊断性刮宫术是一项有创性检查。
由于个体差异和现有医学科学技术条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险： 1.术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；2.心、脑血管疾病，脑出血，偏瘫；3.继发感染，宫颈炎，子宫内膜炎，宫腔粘连；4.子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除；5.因该操作不是在直视下进行的，有可能所取组织没有包含病理改变部位，该检查仍然有可能漏诊。
6.冰冻切片报告与常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报告为准。
7.其他不可预料的情况。
如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓或有吸烟史者，这些疾病可能导致的风险会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
﹙二﹚、对术后注意事项的告知：
1、术后应注意卫生，并使用适量抗感染药物。
2、术后一个月内禁盆浴、游泳、性生活和阴道冲洗。
3、注意补充营养，保证清淡饮食，忌生冷食物。
4、术后需休息30天，尤其不要做过重的体力劳动。
禁寒冷刺激。
5、术后超过15天如出血多、腹痛、发热或其他不适，请应及时就诊。
6、术后半个月复查。
诊断性刮宫知情同意书
妇产科门诊诊断性刮宫知情同意书患者：年龄：岁门诊（住院）号：编号：根据您目前的病情，需进行诊断性刮宫。
由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。
若发生所述情况医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救。
风险和并发症包括：1. 类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；2. 术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；3. 心脑血管疾病、脑出血、偏瘫；4. 继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连；5. 子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除；6. 请于检查后2周内避免性生活；7. 因该操作不是在直视下进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能。
8. 如选择无痛手术，可能出现与麻醉有关的并发症；9. 其他不可预见的医疗风险。
年月日医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此手术。
本人愿意承担由此带来的项风险。
术者签字：患者签字：家属签字：年月日年月日妇产科门诊诊断性刮宫知情同意书患者：年龄：岁门诊（住院）号：编号：根据您目前的病情，需进行诊断性刮宫。
由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。
若发生所述情况医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救。
风险和并发症包括：1. 类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；2. 术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；3. 心脑血管疾病、脑出血、偏瘫；4. 继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连；5. 子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除；6. 请于检查后2周内避免性生活；7. 因该操作不是在直视下进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能。
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矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。