临床药师利用TDM参与临床个体化给药方案设计的案例分析
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影响茶碱类药物的生物利用度，应尽 量将用药与进食时间分开
[6] 顾建，张春燕等．多索茶碱片在中国人的药代动力学研究[J]．中国新药杂志，2000，9：396-398
[7] 熊建华，胡国新等t．he氨m溴eg索a注lle射ry液对多索茶碱在大鼠体内药动学C影o响m的pa研ny究n[aJm]．e中国临床药学杂志；2009，5
临床药师利用TDM参与 临床个体化给药方案设
计的案例分析
2020/9/5
Therapeutic drug monitoring
为什么要进行药物浓度监测？
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2
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Company name
TDM
Therapeutic drug monitoring
治疗药物监测(TDM)是一门以药物动力学原理 为基础，运用现代分析手段测定血液或其他体液中 药物浓度，从而制定合理的给药方案，以期达到提 高疗效，避免或减少毒性，发挥最佳治疗效果的新 的边缘学科。
[3] 凌树森主编.治疗th药em物e监ga测ll新er理y 论与新方法.中国医药科技出版社Co,2m0p0a2n,y18n7ame
利用TDM调整给药方案
Therapeutic drug monitoring
第二周复查生化：
尿素氮14.9 mmol/L，肌酐128 μmol/L （均升高）
根据Cockcroft-Gault公式：
Therapeutic drug monitoring
利用TDM调整给药方案
给药第四剂前监测万古霉素 19.8μg/ml (15~20μg/ml )
❖ 该患者82岁，属老年人，建议医生必要时将该患者的血药 浓度调整在正常范围的中下限。 • 易耐受 • 主要器官功能不断下降 • 血浆半衰期延长 • 药物与血浆蛋白结合率减少，使游离型药物增多
Therapeutic drug monitoring
❖ 建议监测血清茶碱的浓度，结果回报，患者血清茶碱 谷浓度2.2μg/ml(10~20μg/ml)，结果偏低
❖ 说明书推荐的多索茶碱常用量是0.4g/d，但对于难以 控制的哮喘可根据病情调整剂量
❖ 加量多索茶碱片剂至 0.2g，po，tid
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Therapeutic drug monitoring
辅助检查
❖血常规：WBC：16.2×109/L，Ne 81.1% ❖生 化：尿素氮8.8 mmol/L，肌酐57 μmol/L ❖ 痰培养：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）（
3次） ❖ 床边胸片：双下肺少许感染性病变，与旧片对比，
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Therawenku.baidu.comeutic drug monitoring
✓ 用药 ✓ 教育
提醒患者食物会影响多索茶碱的吸收， 所以尽量于餐前服用，若餐前未服用， 务必餐后3小时才能服用
劝告患者戒烟， 因咳嗽与吸烟有关， 戒烟会使病情得到改善
告知患者久用沙丁胺醇气雾剂可产生 耐受性及β受体下调，要逐渐减少使用 的次数，以免产生依赖
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利用TDM调整给药方案
Therapeutic drug monitoring
因茶碱类药物个体差异大，多索茶碱剂量 亦要视个体病情变化选择最佳剂量和用药方法
β受体激动剂
氨溴索 食物
沙丁胺醇合用时，会增加茶碱的清除 率，使茶碱的作用减弱
影响多索茶碱代谢物茶碱代谢
一周后，复查患者血清茶碱药物谷浓度值为11.3μg/ml
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体会
Therapeutic drug monitoring
❖ 指导临床合理用药、提高临床治疗水平 ❖ 提高药物疗效、减少或避免毒性反应 ❖ 认识到自身医学知识的不足 ❖ 用药指导与交流，提高患者的用药依从性
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Therapeutic drug monitoring
病例摘要
患者，男，82岁，62kg，以“反复咳痰伴发热3个月 ，加重12天”为主诉入院。入院前3个月无明显诱因出现 咳嗽、咳痰，咳黄色粘痰，量较多，伴发热、气促，体温 最高38.5℃，查血常规示：WBC：14.2×109/L， Ne 89.1%，胸片示：双肺感染性病变，根据药敏结果 先后予“哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星”等抗感染治疗 后，咳嗽、咳痰较前有好转，无再发热。入院前12天出 现咳嗽咳痰加重，咳黄色粘痰，痰量增多，肺部听诊双下 肺湿罗音较前增多。
❖ 核心：给药方案个体化。 ❖ 目的：提高疗效及避免发生毒副反应，达到最佳治疗效果。
[1] 印晓星．治疗药物监测[M]．人民军医出版社，第一版，2011.06
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Therapeutic drug monitoring
个体化给药--实例1
肺部感染患者给药方案的调整
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Therapeutic drug monitoring
病例摘要
患者，男，61岁，以“发作性喘憋伴胸闷、咳嗽6年，加重伴发热10天”为 主诉入院，6年前于我院诊断为“支气管哮喘”，予口服糖皮质激素或吸入“沙 丁胺醇”后症状可缓解，平素不规则口服泼尼松，丙卡特罗及多索茶碱等药 物，不规则吸入“沙美特罗替卡松50/250μg、沙丁胺醇”等吸入剂，但喘憋、 胸闷仍反复发作，入院前2周患者于受凉后出现发热，体温最高达39.5℃，伴 咳嗽，咳少量黄色粘痰，平路步行4-5米或穿衣等轻体力活动即感气促，血常 规：WBC12.2×109/l，N91.2%，予莫西沙星抗感染，氨溴索化痰以及增强 免疫等治疗后，患者仍有发热，喘憋感及干咳，拟“支气管哮喘急性发作， 肺部感染”收住入院。入院后3次痰培养未检出致病菌，因患者有长期外院住 院病史，遂予头孢哌酮舒巴坦抗感染，甲泼尼龙抗炎，碳酸氢钠雾化，氨溴 索静滴化痰，多索茶碱解痉平喘等治疗。
右下肺病灶较前进展，考虑肺部感染加重
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Therapeutic drug monitoring
抗感染治疗
万古霉素 是治疗耐甲氧西林金黄色 葡萄球菌（MRSA）的有效药物
老老年年人人 0.5g，ivgtt，q12h
[2] 万古霉素临床应用中国t专he家m共eg识a(l2le0r1y1) [J]．中国新药与临床杂志．20C1o1m.Apuagn;3y0n(a8m):5e61-572．
肌酐清除率(mL/min)=(140-年龄)×体重(kg)／(血肌酐值×K) 血肌酐单位为μmol·L-1，K＝0.818；血肌酐单位为mg·dL-1，K＝72
患者肌酐清除率为 34.34mL/min
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Therapeutic drug monitoring
再次监测万古霉素谷浓度为 22.6μg/ml
医师遂予以减量处理为 0.5g，ivgtt，qd
达稳态后监测血药谷浓度为
16.8μg/ml
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Therapeutic drug monitoring
个体化给药--实例2
难治性哮喘 患者给药方案的调整
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[6] 顾建，张春燕等．多索茶碱片在中国人的药代动力学研究[J]．中国新药杂志，2000，9：396-398
[7] 熊建华，胡国新等t．he氨m溴eg索a注lle射ry液对多索茶碱在大鼠体内药动学C影o响m的pa研ny究n[aJm]．e中国临床药学杂志；2009，5
临床药师利用TDM参与 临床个体化给药方案设
计的案例分析
2020/9/5
Therapeutic drug monitoring
为什么要进行药物浓度监测？
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TDM
Therapeutic drug monitoring
治疗药物监测(TDM)是一门以药物动力学原理 为基础，运用现代分析手段测定血液或其他体液中 药物浓度，从而制定合理的给药方案，以期达到提 高疗效，避免或减少毒性，发挥最佳治疗效果的新 的边缘学科。
[3] 凌树森主编.治疗th药em物e监ga测ll新er理y 论与新方法.中国医药科技出版社Co,2m0p0a2n,y18n7ame
利用TDM调整给药方案
Therapeutic drug monitoring
第二周复查生化：
尿素氮14.9 mmol/L，肌酐128 μmol/L （均升高）
根据Cockcroft-Gault公式：
Therapeutic drug monitoring
利用TDM调整给药方案
给药第四剂前监测万古霉素 19.8μg/ml (15~20μg/ml )
❖ 该患者82岁，属老年人，建议医生必要时将该患者的血药 浓度调整在正常范围的中下限。 • 易耐受 • 主要器官功能不断下降 • 血浆半衰期延长 • 药物与血浆蛋白结合率减少，使游离型药物增多
Therapeutic drug monitoring
❖ 建议监测血清茶碱的浓度，结果回报，患者血清茶碱 谷浓度2.2μg/ml(10~20μg/ml)，结果偏低
❖ 说明书推荐的多索茶碱常用量是0.4g/d，但对于难以 控制的哮喘可根据病情调整剂量
❖ 加量多索茶碱片剂至 0.2g，po，tid
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Therapeutic drug monitoring
辅助检查
❖血常规：WBC：16.2×109/L，Ne 81.1% ❖生 化：尿素氮8.8 mmol/L，肌酐57 μmol/L ❖ 痰培养：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）（
3次） ❖ 床边胸片：双下肺少许感染性病变，与旧片对比，
Company name
Therawenku.baidu.comeutic drug monitoring
✓ 用药 ✓ 教育
提醒患者食物会影响多索茶碱的吸收， 所以尽量于餐前服用，若餐前未服用， 务必餐后3小时才能服用
劝告患者戒烟， 因咳嗽与吸烟有关， 戒烟会使病情得到改善
告知患者久用沙丁胺醇气雾剂可产生 耐受性及β受体下调，要逐渐减少使用 的次数，以免产生依赖
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Company name
利用TDM调整给药方案
Therapeutic drug monitoring
因茶碱类药物个体差异大，多索茶碱剂量 亦要视个体病情变化选择最佳剂量和用药方法
β受体激动剂
氨溴索 食物
沙丁胺醇合用时，会增加茶碱的清除 率，使茶碱的作用减弱
影响多索茶碱代谢物茶碱代谢
一周后，复查患者血清茶碱药物谷浓度值为11.3μg/ml
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体会
Therapeutic drug monitoring
❖ 指导临床合理用药、提高临床治疗水平 ❖ 提高药物疗效、减少或避免毒性反应 ❖ 认识到自身医学知识的不足 ❖ 用药指导与交流，提高患者的用药依从性
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Therapeutic drug monitoring
病例摘要
患者，男，82岁，62kg，以“反复咳痰伴发热3个月 ，加重12天”为主诉入院。入院前3个月无明显诱因出现 咳嗽、咳痰，咳黄色粘痰，量较多，伴发热、气促，体温 最高38.5℃，查血常规示：WBC：14.2×109/L， Ne 89.1%，胸片示：双肺感染性病变，根据药敏结果 先后予“哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星”等抗感染治疗 后，咳嗽、咳痰较前有好转，无再发热。入院前12天出 现咳嗽咳痰加重，咳黄色粘痰，痰量增多，肺部听诊双下 肺湿罗音较前增多。
❖ 核心：给药方案个体化。 ❖ 目的：提高疗效及避免发生毒副反应，达到最佳治疗效果。
[1] 印晓星．治疗药物监测[M]．人民军医出版社，第一版，2011.06
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Therapeutic drug monitoring
个体化给药--实例1
肺部感染患者给药方案的调整
Company name
Therapeutic drug monitoring
病例摘要
患者，男，61岁，以“发作性喘憋伴胸闷、咳嗽6年，加重伴发热10天”为 主诉入院，6年前于我院诊断为“支气管哮喘”，予口服糖皮质激素或吸入“沙 丁胺醇”后症状可缓解，平素不规则口服泼尼松，丙卡特罗及多索茶碱等药 物，不规则吸入“沙美特罗替卡松50/250μg、沙丁胺醇”等吸入剂，但喘憋、 胸闷仍反复发作，入院前2周患者于受凉后出现发热，体温最高达39.5℃，伴 咳嗽，咳少量黄色粘痰，平路步行4-5米或穿衣等轻体力活动即感气促，血常 规：WBC12.2×109/l，N91.2%，予莫西沙星抗感染，氨溴索化痰以及增强 免疫等治疗后，患者仍有发热，喘憋感及干咳，拟“支气管哮喘急性发作， 肺部感染”收住入院。入院后3次痰培养未检出致病菌，因患者有长期外院住 院病史，遂予头孢哌酮舒巴坦抗感染，甲泼尼龙抗炎，碳酸氢钠雾化，氨溴 索静滴化痰，多索茶碱解痉平喘等治疗。
右下肺病灶较前进展，考虑肺部感染加重
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Therapeutic drug monitoring
抗感染治疗
万古霉素 是治疗耐甲氧西林金黄色 葡萄球菌（MRSA）的有效药物
老老年年人人 0.5g，ivgtt，q12h
[2] 万古霉素临床应用中国t专he家m共eg识a(l2le0r1y1) [J]．中国新药与临床杂志．20C1o1m.Apuagn;3y0n(a8m):5e61-572．
肌酐清除率(mL/min)=(140-年龄)×体重(kg)／(血肌酐值×K) 血肌酐单位为μmol·L-1，K＝0.818；血肌酐单位为mg·dL-1，K＝72
患者肌酐清除率为 34.34mL/min
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Therapeutic drug monitoring
再次监测万古霉素谷浓度为 22.6μg/ml
医师遂予以减量处理为 0.5g，ivgtt，qd
达稳态后监测血药谷浓度为
16.8μg/ml
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Therapeutic drug monitoring
个体化给药--实例2
难治性哮喘 患者给药方案的调整
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