围手术期心血管功能的评估与处理
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主要
不稳定性冠脉综合症 最近心肌梗死（7天－1月）伴临床症状或非侵入
性研究确定的重要缺血危险性的证据 不稳定型或严重心绞痛（Ⅲ或Ⅳ级）
失代偿性充血性心衰 严重心律失常
高度房室传导阻滞 有基础心脏病的症状性室性心律失常 心室率未控制的室上性心律失常 严重的心瓣膜疾病
中等
轻度的心绞痛（Ⅰ或Ⅱ级） 病史或病理性Q波提示陈旧性心肌梗死 代偿性的或曾发生过充血性心衰 糖尿病
近期心肌梗死或不稳定心绞痛是主要危险因素， 而轻型稳定性心绞痛和陈旧性心肌梗死是中度危 险因素。
同样失代偿性心衰是主要危险因素，而代偿性心 衰是中度危险因素。
心律失常亦可能分为主要、中等和次要危险因素， 依心律失常的性质和严重程度及基础心脏病情况 而定。
病史
手术前患者活动耐量明显影响围手术期对 心脏危险的评价。明显的非心脏性体力活 动受限，将影响分析与基础心脏病相关的 症状。
无论什么原因导致的运动耐量下降，都将 导致在非心脏手术时对心血管应激代偿能 力的下降。
体格检查
高血压 颈静脉压升高 肺部啰音 第三心音 提示心瓣膜病的心脏杂音及血管杂音均可
能明确患者有围手术的更高危险性
伴随wk.baidu.com病
糖尿病 限制性或阻塞性肺病 肾功能不全 贫血
优化治疗方案和控制非心脏疾病可降低围手 术心血管疾病发生的危险性
高血压病
急诊手术用药方案： 1.硝酸甘油10-20mg加入5％GS250ml中静滴,5-
10μg/min，根据血压逐渐加大剂量 2.利喜定25mg iv.，观察5分钟，未满意控制可
重复一次，维持量100-250mg加入5％ GS250ml ivgtt. 3.地尔硫卓10mg iv.后以50-100mg加入5％ GS250ml ivgtt.
麻醉方法
麻醉方法影响病人的心血管生理状态，因而可能 影响围手术心脏病的危险性。尽管没有一种最好 的保护心肌的麻醉方法，但对不同的患者可能有 不同的有利麻醉方法
阿片类为基础的麻醉方式一般不影响心血管功能
硬膜外麻醉对血流动力学影响较小，而腹部手术 所需的较高节段脊髓麻醉对血流动力学影响较大， 包括低血压和反射性心动过速。麻醉平面越高对 心血管影响越大
高危（报告的心脏危险性常>5%）
急诊大手术，特别是老年人 主动脉和其他主要血管手术 外周血管手术 预计长时间的伴大量液体交换和/或血液丢
失的手术
中危（报告的心脏危险性一般<5%）
颈动脉内膜切除术 头颈手术 开腹和开胸手术 骨科手术 前列腺手术
低危（报告的心脏危险性一般<1%）
内镜检查 表面操作 角膜手术 乳腺手术
麻醉方法
全身麻醉通常需要同时吸入和静脉注射 吸入麻醉
NO心肌抑制最弱，氟烷最强。NO对病 人血压影响也小 注射止痛剂
吗啡耐受性最佳，对心肌收缩力无明显 影响，且能扩张静脉，降低前负荷和心排 量；芬太尼较少引起低血压和血管扩张， 但比吗啡更可能引起心动过缓
围手术期处理
一般处理 冠心病 高血压 瓣膜病 先天性心脏病 特发性心肌病
次要
高龄 心电图不正常（左室肥厚、左束支传导阻
滞、ST-T异常 异位心律（如房颤） 心功能差（如提一袋物品不能爬一楼） 脑卒中史 未控制的顽固性高血压
病史
被确定作为预测高危围手术期危险因素包括：高 龄、心脏储备功能差、冠状动脉疾病史、充血性 心衰、心律失常、瓣膜病、糖尿病、未控制的高 血压和脑卒中。
引言
美国每年大约有2500百万患者接受非心脏手 术。其中，5万人发生围手术期心肌梗死，4 万围手术期的死亡患者中有一半以上是因 心脏事件所致。大多数围手术心脏性致残 和致死事件与心肌缺血、充血性心衰或心 律失常有关。
围手术评价的目的有两个
1.识别存在高危围手术期不良心脏事件患者
2.确定非心血管疾病接受非心脏手术时因心 血管疾病导致长期预后不良的患者
手术本身的危险性
围手术心脏危险性与非心脏手术的类型有关 同择期手术相比，急诊手术围手术危险性增加2－
5倍 其他高危的非心脏手术包括主动脉和外周血管手
术，长时间腹、胸或头颈部手术，此类手术有大 量的液体交换
美国心脏病学会/美国心脏协会工作组围手术心脏 评价报告将非心脏手术分为高、中和低危
非心脏手术的心血管危险分层
注：本评价和处理的资料和建议必须根据 每位患者和手术前后的具体临床情况而定
决定围手术心血管危险的临床因素
大多数围手术心脏事件的高危患者可以通 过简单的可评价的临床特点来确定
病史 体格检查 静息12导联心电图检查
目前美国心脏学院和美国心脏协会将危险 因素分为主要、中等和次要危险因素
围手术心血管危险因素的临床决定因素 （心肌梗死、心衰和死亡）
高血压病
术前要明确病因，排除主动脉狭窄、肾动脉狭窄、 肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症 等引起的继发性高血压的病因，病因未明应推迟 择期手术，以明确诊断和控制血压
正确评估靶器官受损程度：眼底检查
非急诊手术应在术前先控制血压，并在围手术期 继续抗高血压治疗。对重度高血压（舒张压＞ 110mmHg)病人需满意控制血压数日或数周后再做 择期手术
瓣膜病
因瓣膜置换或房颤长期使用华法令者在术 前停用。
术前3日停用，待凝血酶原时间缩短到15秒 或较正常对照值延长1－2秒时手术
对有血栓形成的高危病人术前2日停用华法 令，改用肝素静滴，术前4小时停用肝素
急诊手术用Vit K110-25mg静注或输注新鲜干 冻血浆15-20ml/kg以对抗华法令作用
特殊处理 心力衰竭 心律失常 其他
冠心病
急性心肌梗死3个月内应避免做择期的非心脏手 术，梗死3－6个月为相对禁忌时间，主张急性心 肌梗死6个月后手术
已确诊为冠心病或有冠心病危险因素者大手术 （胸、腹腔手术，主动脉手术）后应进行心电图 检查及心肌酶学的动态监测
冠心病人术前应尽可能调整用药最大限度地改善 心肌供血，有条件的应在择期非心脏术前行 PTCA或CABG，围手术期继续使用抗心绞痛药物： β受体阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸盐制剂，手术当 天可采用长效制剂或非口服剂型，术后尽早恢复 这些药物的使用。伴有心功能不全者，需行血流 动力学监护
不稳定性冠脉综合症 最近心肌梗死（7天－1月）伴临床症状或非侵入
性研究确定的重要缺血危险性的证据 不稳定型或严重心绞痛（Ⅲ或Ⅳ级）
失代偿性充血性心衰 严重心律失常
高度房室传导阻滞 有基础心脏病的症状性室性心律失常 心室率未控制的室上性心律失常 严重的心瓣膜疾病
中等
轻度的心绞痛（Ⅰ或Ⅱ级） 病史或病理性Q波提示陈旧性心肌梗死 代偿性的或曾发生过充血性心衰 糖尿病
近期心肌梗死或不稳定心绞痛是主要危险因素， 而轻型稳定性心绞痛和陈旧性心肌梗死是中度危 险因素。
同样失代偿性心衰是主要危险因素，而代偿性心 衰是中度危险因素。
心律失常亦可能分为主要、中等和次要危险因素， 依心律失常的性质和严重程度及基础心脏病情况 而定。
病史
手术前患者活动耐量明显影响围手术期对 心脏危险的评价。明显的非心脏性体力活 动受限，将影响分析与基础心脏病相关的 症状。
无论什么原因导致的运动耐量下降，都将 导致在非心脏手术时对心血管应激代偿能 力的下降。
体格检查
高血压 颈静脉压升高 肺部啰音 第三心音 提示心瓣膜病的心脏杂音及血管杂音均可
能明确患者有围手术的更高危险性
伴随wk.baidu.com病
糖尿病 限制性或阻塞性肺病 肾功能不全 贫血
优化治疗方案和控制非心脏疾病可降低围手 术心血管疾病发生的危险性
高血压病
急诊手术用药方案： 1.硝酸甘油10-20mg加入5％GS250ml中静滴,5-
10μg/min，根据血压逐渐加大剂量 2.利喜定25mg iv.，观察5分钟，未满意控制可
重复一次，维持量100-250mg加入5％ GS250ml ivgtt. 3.地尔硫卓10mg iv.后以50-100mg加入5％ GS250ml ivgtt.
麻醉方法
麻醉方法影响病人的心血管生理状态，因而可能 影响围手术心脏病的危险性。尽管没有一种最好 的保护心肌的麻醉方法，但对不同的患者可能有 不同的有利麻醉方法
阿片类为基础的麻醉方式一般不影响心血管功能
硬膜外麻醉对血流动力学影响较小，而腹部手术 所需的较高节段脊髓麻醉对血流动力学影响较大， 包括低血压和反射性心动过速。麻醉平面越高对 心血管影响越大
高危（报告的心脏危险性常>5%）
急诊大手术，特别是老年人 主动脉和其他主要血管手术 外周血管手术 预计长时间的伴大量液体交换和/或血液丢
失的手术
中危（报告的心脏危险性一般<5%）
颈动脉内膜切除术 头颈手术 开腹和开胸手术 骨科手术 前列腺手术
低危（报告的心脏危险性一般<1%）
内镜检查 表面操作 角膜手术 乳腺手术
麻醉方法
全身麻醉通常需要同时吸入和静脉注射 吸入麻醉
NO心肌抑制最弱，氟烷最强。NO对病 人血压影响也小 注射止痛剂
吗啡耐受性最佳，对心肌收缩力无明显 影响，且能扩张静脉，降低前负荷和心排 量；芬太尼较少引起低血压和血管扩张， 但比吗啡更可能引起心动过缓
围手术期处理
一般处理 冠心病 高血压 瓣膜病 先天性心脏病 特发性心肌病
次要
高龄 心电图不正常（左室肥厚、左束支传导阻
滞、ST-T异常 异位心律（如房颤） 心功能差（如提一袋物品不能爬一楼） 脑卒中史 未控制的顽固性高血压
病史
被确定作为预测高危围手术期危险因素包括：高 龄、心脏储备功能差、冠状动脉疾病史、充血性 心衰、心律失常、瓣膜病、糖尿病、未控制的高 血压和脑卒中。
引言
美国每年大约有2500百万患者接受非心脏手 术。其中，5万人发生围手术期心肌梗死，4 万围手术期的死亡患者中有一半以上是因 心脏事件所致。大多数围手术心脏性致残 和致死事件与心肌缺血、充血性心衰或心 律失常有关。
围手术评价的目的有两个
1.识别存在高危围手术期不良心脏事件患者
2.确定非心血管疾病接受非心脏手术时因心 血管疾病导致长期预后不良的患者
手术本身的危险性
围手术心脏危险性与非心脏手术的类型有关 同择期手术相比，急诊手术围手术危险性增加2－
5倍 其他高危的非心脏手术包括主动脉和外周血管手
术，长时间腹、胸或头颈部手术，此类手术有大 量的液体交换
美国心脏病学会/美国心脏协会工作组围手术心脏 评价报告将非心脏手术分为高、中和低危
非心脏手术的心血管危险分层
注：本评价和处理的资料和建议必须根据 每位患者和手术前后的具体临床情况而定
决定围手术心血管危险的临床因素
大多数围手术心脏事件的高危患者可以通 过简单的可评价的临床特点来确定
病史 体格检查 静息12导联心电图检查
目前美国心脏学院和美国心脏协会将危险 因素分为主要、中等和次要危险因素
围手术心血管危险因素的临床决定因素 （心肌梗死、心衰和死亡）
高血压病
术前要明确病因，排除主动脉狭窄、肾动脉狭窄、 肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症 等引起的继发性高血压的病因，病因未明应推迟 择期手术，以明确诊断和控制血压
正确评估靶器官受损程度：眼底检查
非急诊手术应在术前先控制血压，并在围手术期 继续抗高血压治疗。对重度高血压（舒张压＞ 110mmHg)病人需满意控制血压数日或数周后再做 择期手术
瓣膜病
因瓣膜置换或房颤长期使用华法令者在术 前停用。
术前3日停用，待凝血酶原时间缩短到15秒 或较正常对照值延长1－2秒时手术
对有血栓形成的高危病人术前2日停用华法 令，改用肝素静滴，术前4小时停用肝素
急诊手术用Vit K110-25mg静注或输注新鲜干 冻血浆15-20ml/kg以对抗华法令作用
特殊处理 心力衰竭 心律失常 其他
冠心病
急性心肌梗死3个月内应避免做择期的非心脏手 术，梗死3－6个月为相对禁忌时间，主张急性心 肌梗死6个月后手术
已确诊为冠心病或有冠心病危险因素者大手术 （胸、腹腔手术，主动脉手术）后应进行心电图 检查及心肌酶学的动态监测
冠心病人术前应尽可能调整用药最大限度地改善 心肌供血，有条件的应在择期非心脏术前行 PTCA或CABG，围手术期继续使用抗心绞痛药物： β受体阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸盐制剂，手术当 天可采用长效制剂或非口服剂型，术后尽早恢复 这些药物的使用。伴有心功能不全者，需行血流 动力学监护