前世今生：颈静脉孔区入路（中篇）

前世今生：颈静脉孔区入路（中篇）

三、“转”

（1980s初~1990s末）

1980s年代，CT和脑血管造影成为颈静脉孔区病变的必备检查，球囊闭塞试验和内分泌检查也开始成为术前常规。80s末MRI（最早1977）的引入，更填补了MRI、CT、DSA BOT影像学诊断体系的最后一环。1979年Delgado第一次进行了术中面神经电生理监测。这些辅助技术的进步，促使ENT在Fisch入路体系基础上，对颈静脉球瘤手术的思考“转”向两个方向：1、颅内部分肿瘤的更好切除；2、更好的功能保护（面神经、听力）。神外方面，80s~90s年代迎来了颅底亚专业的大爆发，虽然起步晚于ENT，但随着颅底内侧面的“三座大山”（前床突、岩骨嵴和颈静脉结节）一一被攻克，通向海绵窦、岩斜区和枕骨大孔的道路前所未有的敞亮，来自颅底内面观的神外入路终于与来自颅底外面观的ENT入路胜利会师。聚焦到颈静脉孔区，神外也出现了巨大“转”变：视角终于不再是局限于CPA，而是将其纳入了枕骨大孔/颅颈交界区入路体系，发展出了后外下视角的“髁旁入路”。由于两个学科的“转”在时间和形式上都相互交错重叠，若仍然以编年史的形式来记录就会比较混乱，因此将从上述三大“转”变分别记录。

文中标识：

下划线：历史上的第一次

橙色：命名相关

绿色：ENT相关

蓝色：神外相关

紫色：分级系统

灰色：长期随访报告

红色：大事件

粗体：重要手术入路或技术

参考文献和图例序号均接《上篇》

1、关于肿瘤颅内扩展（intracranialextension，ICE）

•1979 Kinney：着重从ENT角度讨论颈静脉球瘤累及颅内部分处理的早期文献，强调了与神外的合作，联合神外的乙状窦后入路，选择性地对如下病例行一期切除：肿瘤后颅窝部分较局限，且未向前方延伸而位于颈内动脉后方。处理颞骨时，保留外耳道，面神经前移位从第二膝开始（短程），强调保留与二腹肌后腹的附着以保护面神经，对下鼓室的暴露经扩大面神经隐窝，并强调了对内听道下壁下方鼓骨的切除。这是较早提出行乙状窦后开颅处理ICE的ENT文献，有别于之前ENT的经乙状窦前迷路后，且强调了神外团队的加入，虽然这并不是第一次（见“承”：1971 Hilding和Greenberg），但却是将ICE作为标题提出的较早文献。另外，可以发现其对外耳道和面神经的处理，较FischA入路的永久性长程前移位保守的多，且特别提到了二腹肌附着处的保留，一方面体现了对于开篇第2个问题的思考，另一方面无意间体现了后方开颅颈静脉系统切除所获得的空间增加了从后向前显露下鼓室颈静脉球区域的视角，从而允许了对面神经的保守处理。个人认为这正是之后Sanna提出的“岩枕经乙状窦入路”（POTS，见后）的原理和雏形。[44]（图19）

图19

•1987 Jackson和Glasscock：详细讨论了颅内部分肿瘤（不限于球瘤）切除的问题，认为颅底外科团队应具备一期处理颅内肿瘤的能力。而对于特大病例（颅内部分超过4-5cm），可采取以入路划分的分期手术，而非既往的颅外、颅内分期。FischA入路联合枕下乙状窦后开颅，根据情况也可联合迷路后、经耳蜗、经迷路等入路，强调先切除硬膜外肿瘤，获得空间后将硬膜下肿瘤向前与脑干和颅神经REZ分离。提出了颞肌筋膜修补硬膜颞肌翻转修补颅底缺损腰大池引

流/脑室-心房分流的重建方案。[45]（图20）

图20

•1987 Al-Mefty：神外团队联合侧方颞下窝入路和后颅窝开颅（lateral infratemporal approach combined with a posterior fossacraniectomy），一期处理7例巨大颅内外沟通的颈静脉球瘤和脊索瘤，用到的颞下窝入路技术完全复制于Fisch入路体系，后颅窝部分与Jackson-Glasscock团队基本一致，采用跨乙状窦前后的硬膜切口。入路本身并无创新，但展示了站在ENT巨人肩膀上的神外颅底新生代力量的崛起[46]（图21）。须注意的是，该入路为正侧方联合后外侧视角，与之前神外另一大师Kempe的后外下手术视角（见“承”：1971 Kempe）并不相同。在未来，Al-Mefty的理念也将发生很大变化（见“合”）。

图21

•1988 Pellet：法国的神外和ENT团队在JNS上提出所谓“widened transcochlear approach”一期处理7例颈静脉孔区肿瘤，实质上即在FischA入路（处理硬膜外）的基础上联合House的经耳蜗入路（处理硬膜内），从而增加了乙状窦前进入后颅窝的空间，解决了Fisch入路对后颅窝处理有限的缺陷，但无疑需付出牺牲内耳功能的代价。需注意的是，该入路与1994年Sanna[47]提出的“modified transcochlear approach”体系中的B型（也为FischA 经耳蜗）并不相同：前者是立足FischA的颈静脉孔区，借助经耳蜗扩展了后颅窝通道，因此面神经向前移位；后者则是立足经耳蜗的岩斜区，借助FischA扩展了颈静脉孔区通道，因此面神经向后移位。另外，针对病例里的鞘瘤，本文在Kaye分型（见后）的基础上，增加了D型（saddlebag），即原有ABC型的合体，后人将两者合称为颈静脉孔区鞘瘤的Kaye-Pellet分型。[48]（图22）

图22

•1989 Bordi：英国神外团队提出“posterolateral approach”，同上述几位一样，也是联合了神外后颅窝开颅的后外侧视角和FischA 入路的正外侧视角，展示了一期切除28例颅内外沟通巨大球瘤的良好结果。特殊之处在于，强调了术中旋转手术台以灵活改变视角，认为经典FischA入路中的面神经前移位和外耳道后壁切除可以在大多数情况下避免，除非肿瘤广泛累及颈内动脉，而对于这部分患者，也建议残留肿瘤以规避风险。[49]（图23）

图23

•1989 Samii和Draf：在其专著中描述了颈静脉孔区球瘤的手术方法和病例，方法为经典的Fisch入路联合后颅窝开颅，一期切除颅内部分。[50]（图24）

图24

至此，Fisch入路体系处理颅内大型肿瘤的问题得到了很好的解决，神外的后颅窝技术功不可没；同时，在此过程中，也发现通过增加后方暴露获得的后外侧视角，似乎能减少对面神经和外耳道的一些操作以减少损伤，这为开篇提到的第2点问题提供了思路。

2、关于面神经和听力保护

这里说的是入路相关的面神经和听力问题，而非肿瘤切除阶段。