进一步推进临床路径管理工作方案

进一步推进临床路径管理工作方案

为贯彻落实国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）和国务院办公厅印发的《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号），加大我区临床路径管理工作推进力度，确保取得实效，依据原卫健委印发的《临床路径管理指导原则（试行）》（卫医管发〔2009〕99号），结合我区实际，制定本方案。

一、工作目标

全区二级及以上医院全部开展临床路径管理工作，各医院结合实际，优先将常见病、多发病纳入临床路径管理，到2016年末公立医院改革试点城市地区三级医院实施临床路径管理的病例数要达到公立医院出院病例数的30%以上；非试点地区三级医院实施临床路径管理的病例数要达到公立医院出院病例数的20%以上；旗县综合医院要在开展国家印发的县级医院全部临床路径管理病种的基础上，出院病例数要达到公立医院出院病例数的30 %以上。

二、实施范围

全区二级以上公立综合医院、专科医院。

三、实施病种

综合医院至少选择本院上一年度出院病例数前30位的病种实施临床路径管理，在此基础上，骨科和产科分别选择本科室50%的病种实施临床路径管理，并将心血管介入、神经血管介入、骨关节植入治疗和肿瘤性疾病等病种纳入临床路径管理。专科医院至少选择本院上一年度出院病例数前10位的病种实施临床路径管理，应当包括各专科主要病种。各医院每个临床科室至少有2个以上病种实施临床路径管理。

四、主要任务

1.加强临床路径组织管理。各医院要依据《临床路径管理指导原则（试行）》，成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组（以下分别简称管理委员会和指导评价小组）。临床科室应当成立临床路径实施小组（以下简称实施小组）。管理委员会由医院院长和分管临床路径工作的副院长分别担任正、副主任。管理委员会负责协调医院各相关部门及分管院长，负责领导临床路径实施小组开展工作，制订本医院临床路径开发与实施的规划和相关制度；确定实施临床路径的病种；审核临床路径文本。指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，路径管理部门负责人任副组长，相关职能部门负责人任成员。指导评价小组应对临床路径的开发、实施进行技术指导；对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析，并提出改进措施。实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员

任成员。负责提出科室临床路径病种选择建议；结合临床路径实施情况，对科室医疗资源进行合理调整。各医院需在5月15日前完成组织机构的建立。

2.规范临床路径标准制订。临床路径实施小组要在指导评价小组的指导下结合医疗机构实际，优先考虑本科室诊疗的常见病、多发病，以及治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定的病种，提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围，并提交管理委员会审定批准。临床路径文本一般应当包括医师版临床路径表和患者版临床路径告知单。各医院结合实际在5月底前完成实施临床路径管理的文本，2016年6月前将路径文本维护到临床路径管理信息系统。

3.提高病例入组率和完成率。各医院要逐步建立包括路径管理，以医疗质量、医疗安全、医疗服务量、医疗服务效率、费用控制和患者满意度等为主要内容的综合绩效考核机制，不断完善医院和科室绩效考核制度，科学引导医务人员主动开展临床路径管理工作。对本院实施临床路径管理病种的质量管理与控制，建立动态管理机制。对于符合进入临床路径标准的病例要全部入组，入组后完成率不得低于70%。同时要加强对变异病例的管理，临床路径实施小组要定期对

变异原因进行分析、评估，针对变异发生较为集中的环节，分析变异原因，在指导评价小组的指导下制定新的路径文本，并按程序提交管理委员会审定批准后实施。变异病例路径文本制订率达100%。

4.以信息化手段推进临床路径。各医院要加快以电子病历为核心的医院信息化建设，2016年，三级综合医院必须达到电子病历分级评估四级。三级专科医院、二级甲等综合医院力争达到电子病历分级评估三级，实现临床路径管理系统与医院信息系统的有机衔接。在实施临床路径管理过程中，要简化流程、要充分应用信息化手段，减少医护人员负担。没有建立临床路径管理信息系统的医院要在2016年底前建立运行。医院要指定部门、指定人员随时将医院制定的临床路径文本维护到临床路径管理系统。自治区将探索建立临床路径管理平台。

五、重点联系医院

每个盟市确定1-2所临床路径管理重点联系医院（名单见附件2）。以点带面规范医疗服务行为，促进医疗管理方式转变，提高医疗质量，保障医疗安全，控制不合理费用，并在推进盟市临床路径管理工作中起到示范、引领、辐射和带动作用。

六、工作要求

1.各级卫健行政部门成立领导小组负责组织区域内公立