临床医学概要22

白血病的病理生理学
病因和发病机制
一、病毒 成人T细胞白血病与成人T淋巴细胞
病毒－Ⅰ有关（C型逆转录酶白血病病 毒）。病毒感染机体后，整合到宿主细 胞DNA内，一旦在某些理化因素作用下 被激活表达诱发白血病。通过哺乳、性 生活、输血传播。
二、电离辐射：
各种射线，X、γ射线等。机理：大 剂量照射可致骨髓抑制、机体免疫力下 降，DNA突变，断裂和重组，导致白血 病发生。
▪ 按病变的细胞系列分为：髓系白血病（粒 系、单系、红系、巨核系）、淋巴系白血 病（T、B细胞系）。
发病情况
▪ 我国2.76/10万。 ▪ AL比CL多见。AML最多，其次ALL，CML，
而CLL少见。成人以AML多，儿童以ALL多， 我国CLL少，CML多，在儿童及35岁以下 成人中占恶性肿瘤死亡率第一。
三、化学因素
▪ 化学物质：苯类。
▪ 化学药物：烷化剂、氯霉素、保泰松等， 具致染色体畸形变作用。
四、遗传因素
▪ 有家族性白血病的报道。Downs综合征 （21三体）白血病发病率高。
五、其他血液病
综上所述，白血病的发生有二个过程：
①各种原因致单个细胞的基因突变→恶性变， 导致克隆性的异常造血细胞生成并不断复 制和扩增；
2．诊断依据。 3．治疗原则。
白血病 （leuKemia）
白血病的由来
100多年前西欧Bennett和Virchow发现一贫 血、肝脾肿大的病人，血液抽出放置一段 时间后，发现血液中有一层黄白色“脓样 物”，其中全为白细胞，故称白血病。
概念
▪ 是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。其 克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、 凋亡受阻而停滞在细胞发育的不同阶段。 在骨髓和其他造血组织中有白血病细胞大 量增生累积，并浸润其他器官和组织，而 正常造血受抑制。
②前述各种因素致一个或多个癌基因的激活 和抑癌基因的失活从而导致白血病。
急性白血病 （AL）
概念
▪ AL是造血干细胞的恶性克隆性疾病，骨髓 中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细 胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结 等各种脏器，抑制正常造血。主要表现有： 贫血、出血、感染发热和浸润等四方面。
分类
3、骨髓活组织检查：造血组织减少，脂肪组 织增多。
4、发病机制检查：再生障碍性贫血病人存在 细胞免疫功能紊乱，表现为CD4+:CD8+比 值减低，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP） 活性增强。
再障骨髓象
1.网状细胞 2.浆细胞 3.淋巴细胞
诊断
1、全血细胞减少，网织红细胞减少，淋巴细 胞比例增高
实验室检查
1、血象：重度全血细胞减少，红细胞、中性 粒细胞、血小板减少，淋巴细胞比例相对 增高，网织红细胞减少，形态学属正细胞 正色素性贫血。
2、骨髓象：肉眼观脂肪滴增多，显微镜检查： 有核细胞增生低下，造血细胞（粒系、红 系和巨核系）减少，非造血细胞（如淋巴 系细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞）相对增 多。
▪ NSAA：CAA，指达不到SAA-Ⅰ型诊断标 准的AA。
鉴别诊断
1、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 2、骨髓增生异常综合征（MDS） 3、Fanconi贫血（AA） 4、自身抗体介导的全血细胞减少 5、急性造血功能停滞 6、急性白血病 7、恶性组织细胞病（MH）
治疗
▪ 支持治疗 1、保护措施 2、对症治疗 3、控制出血 4、控制感染 5、保肝
▪ 根据白血病的细胞的成熟程度和自段，多为原始及 早期幼稚细胞，病情发展迅速，自然病 程仅几月。分为ALL和ANLL。
▪ CL：分化停滞在较晚阶段，多为较成熟 幼稚细胞和成熟细胞，病情发展缓慢， 自然病程数年。分为CML和CLL及其它 少见类型。
点。 ▪ 3．简述再生障碍性贫血的鉴别诊断。 ▪ 4．简述再生障碍性贫血的治疗。
病例分析
病例分析 ▪ 患者男，13岁，“高热、鼻衄、牙龈出血2天”为主诉
入院，10天前有用“灭害灵”灭头虱病史。查体轻度贫 血貌，全身可见散在性出血点，浅表淋巴结不肿大，咽腔 充血，扁桃体Ⅱ°肿大，表面有脓性分泌物，胸骨无叩击 痛，肝脾未触及。血象：血红蛋白：95g/L，白细胞： 0.8×109/L，中性粒细胞0.10，淋巴细胞0.90，血小板： 12×109/L，Ret：0.0001，MCV 90fl，MCH30pg，住院 7天死于感染。 ▪ 问题：1．该病人的诊断首先考虑什么病？
2、无肝、脾大 3、骨髓多部位增生减低，骨髓小粒空虚，非
造血细胞增多 4、除外引起其他全血细胞减少的疾病 5、一般抗贫血治疗无效
分型诊断
▪ SAA-Ⅰ：AAA 1、发病急，贫血进行性加重，常伴有严重 感染或（和）出血 2、血象具备下述三项中的两项：网织红细 胞<15×109/L，中性粒细胞<0.5×109/L， 血小板< 20×109/L 3、骨髓增生广泛重度减低。
▪ 针对发病机制的治疗 1、免疫抑制治疗 2、促造血治疗 3、造血干细胞移植
预防及预后
▪ 预防：1、加强劳动和生活环境保护 2、防止各类感染 3、尽量少用、不用可能损伤骨髓的
药物 ▪ 预后：如治疗得当，NSAA多数可缓解甚至
治愈。SAA病死率高，1/3的患者死于感染 和出血
【同步练习】
▪ 简答题 ▪ 1．试述再生障碍性贫血的诊断标准。 ▪ 2．简述再生障碍性贫血的血象和骨髓象特
急性原粒细胞白 血病未分化型 （M1）
骨髓中原始粒细胞（Ⅰ型 无颗粒+Ⅱ型少量颗粒） ≥90%NEC，其中至少3% 以上细胞为MPO阳性。
急性原粒细胞 白血病部分分 化型(M2a型)
分为两型即M2a与M2b。 M2a为骨髓中原始粒细胞 30～89%NEC，其他粒 细胞＞10%，单核细胞 ＜20%
一、FAB分类： ▪ AL分为ALL和AML
急性髓细胞白血
病微小分化型 （M0）
骨髓中原始粒细胞﹥30%， 五嗜天青颗粒及Auer小体， 核仁明显，光镜下髓过氧 化物酶（MPO）和苏丹 黑B阳性细胞﹤3%；B细 胞和T细胞系标记阴性， 至少表达一种髓系抗原 （CD13或CD33）,以及 免疫细胞化学及（或）电 镜分析证实MPO阳性。