腹水诊断以鉴别诊断

渗出液的Light标准
1973年Light提出的诊断胸水渗出液的三条标准：
1.胸腔积液蛋白/血清蛋白>0.5， 2.胸腔积液LDH/血清LDH>0.6， 3.胸腔积液LDH>200U/L
A、Light标准对于判断渗出性胸腔积液具有较高的敏感性和特异性，但 如果将这个标准套用到腹腔积液中，其准确率只有不到60%。 B、腹水总蛋白量区分渗、漏出液对腹水进行病因诊断，其准确率仅 56%~76%。
C、腹水总蛋白量鉴别腹水的准确性较低的原因 是其易受多种因素的影响： Hoefs研究发现，腹水总蛋白量与三个互不相关的变量有关：血清白蛋白、 血清球蛋白及门脉压力。
方法二
血清-腹水白蛋白梯度
(Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）
SAAG的概念
血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白 cSAAG=0.016×（血清球蛋白 + 25） ×SAAG【校正公式】
结核性腹膜炎病人腹部有柔韧感，可伴有腹部压痛，有的可有腹部 包块或肠粘连、肠梗阻表现；
右心衰、缩窄性心包炎所致的腹水可有紫绀、颈静脉充盈、奇脉和 肝颈静脉回流征阳性；
Budd-Chiari综合征可见胸腹壁及背部血流方向由下而上的静脉曲 张和肝脏肿大的体征。
第二部分：腹水的实验室分类
渗出性、漏出性 外观：乳糜性、血性、化脓性、浆液性、
胞为主
巴细胞为主
方法一：
80年代前腹水分类的概念 渗出液
漏出液
总蛋白质含量
> 25g/L
< 25g/L
From: Nathan M.Bass. in Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 6th Edition, 1998,W.B Saunders.
正常人体腹腔内约有50ml液体，在肠曲间 及肠道蠕动时起润滑作用

任何病理状态下导致的腹腔液体的聚积， 超过200ml时称为腹水

可视为一种特殊形式的水肿
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 腹水原因
其他病变包括Budd-Chiari综合征，心脏病，肾病等 肝硬化>肿瘤>结核>其他
一、体格检查： 移动性浊音是检测有无腹水简便而又重要的检测手段，当腹腔内游
离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。 肘膝位（胸膝式）叩诊脐周浊音可检出仅约200ml的腹水，亦称为
水坑征（puddle sign）。
B型超声是目前诊断腹水敏感简便的方法。一般腹腔内有300ml左 右液体即可探察出。
二、原发病体征
肝硬化、门脉高压所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩 张、黄疸、脾肿大及腹壁静脉曲张等体征；
腹水、血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清总蛋白
以SAAG 11.1g/L认为存在门脉压 梯度< 11.1g/L为非门脉高压，相关性好（r=0.73）， 准确性可达97%
1.SAAG的理论基础
Starling曾提出：水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血 清蛋白含量之差可以反映相应的毛细血管之间静水压梯度。
SAAG的临床应用
1.诊断门脉高压：SAAG≥11g/l适用于各种原因导致的门脉高压，敏感性
94-97% ，特异性91%，准确性92-100%。
2.诊断腹腔恶性肿瘤：SAAG<11g/l诊断腹腔恶性肿瘤的敏感性为62~93%，
特异性98~99%，有效率90~90.2%。SAAG=7.8±4.1g/l
3.诊断结核性腹膜炎： SAAG<11g/l诊断结核性腹膜炎的敏感性100%。 SAAG=4.5±2.2g/l SAAG测定的注意事项
1、血清和腹水标本的采集应在同一日，最好在同一时； 2、低血压或休克时，门静脉压降低，可导致SAAG值减小； 3、腹水脂质可能影响白蛋白检测值，因此乳糜腹水可能出现假的高值 4、当SAAG在临界值（11g/L）左右时，有时需要重复测定确认测定值 5、球蛋白也是血清渗透压的组成部分,对ＳＡＡＧ会造成影响,当球蛋白在 30～50ｇ/Ｌ范围内,ＳＡＡＧ才能较准确地反映渗透压梯度及门脉压力,如 果血清球蛋白<30ｇ/Ｌ或>50ｇ/Ｌ,则需使用经球蛋白校正的ＳＡＡＧ才能 可引起正确反映门脉压力,公式为:校正的ＳＡＡＧ=0.016×[血清球蛋白 (ｇ/Ｌ)+25]×ＳＡＡＧ。
淡黄，浆液性
不定，可为血性、脓性、乳糜性等
透明度
透明或微浊
多混浊
比重
低于1.018
高于1.018
凝固
不自凝
能自凝
粘蛋白定性 阴性
阳性
蛋白定量 <25g/l
葡萄糖定量 与血糖相近
>30g/l
常低于血糖水平
细胞计数 常<100*10 6/l
常》500*10 6/l
细胞分类
以淋巴细胞、间皮细 根据不同病因分别以中性粒细胞或淋
按照Starling的理论，在所有漏出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间 的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也应该相应升高， 而白蛋白是构成血清及腹水的最主要的成分，所以可以通过SAAG间接反 映门脉压力。
Hoefs的研究也验证了此理论，他发现了SAAG与门脉压力呈正相关 （r=0.73，P〈0.0001）。SAAG越高，说明门脉压就越高。同一患者 的门脉压力是保持稳定的，所以在患者摄入含盐食物，输白蛋白及使用 利尿剂或治疗性腹穿前后，SAAG没有或仅有极其细微的改变。
胆汁性
分类一：“渗出液” 和 “漏出液”
血管内外液体交换（平衡）
1.驱使血管内 液体向外滤出 的力量是有效 流体静压；
2.促使液体回 流至毛细血管 内的力量是有 效胶体渗透压；
3.淋巴回流
漏出液与渗出液形成机制
漏鉴别出要点液与漏渗出液出液鉴别要渗出点液
原因 外观
非炎症所致(门脉高压、炎症、肿瘤、化学或物理性刺激 心源性)
2.SAAG对腹水的分类
以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病
高梯度腹水
低梯度腹水
肝硬化 酒精性肝炎 心源性腹水 “混合性”腹水 肝癌（原发或转移） 暴发性肝衰竭 Budd-Chiari综合征 门静脉血栓形成 粘液性水肿 肝小静脉闭锁病 妊娠脂肪肝
腹膜转移癌 结核性腹膜炎 胰源性腹水 肠梗阻或肠梗塞 胆汁性腹水 肾病综合征 手术后的淋巴管漏 结缔组织病引起的浆膜炎