老年人胃食管反流病的临床特征

·老年病专题·

胃食管反流病（GERD ）被定义为胃内容物反流到食管、口咽、鼻咽、喉或肺内所引起的症状或并发症[1]。GERD 症状发生的频率和严重程度不同程度地影响着患者的生活质量。GERD 在一般人群中很常见，往往是患者寻求医疗护理的常见原因之一。与年轻人相比，老年患者具有更强烈的异常酸接触时间和高级侵蚀性疾病模式，所以，GERD 在老年人中很常见。老年人往往存在多重疾病和多重用药，导致临床症状的多样性，所以，对老年GERD 患者的诊断、监测和治疗及其并发症判断等面临着独特的挑战[2]。1

流行病学

GERD 是初级保健中最常见的上消化道疾病，是常

见的一种慢性、复发性疾病，发病高峰为60~70岁，西

方国家GERD 占人群的7%~22%，占美国老年人常见病症的6％~17％[3]，在亚洲国家的发病率为2.5%~7.1%，呈明显上升趋势[4]。一项回顾性横断面研究显示，年龄65岁以上在养老院需要长期护理的近20000名居民中发现了20种最常见的慢性病，GERD 位列第6，患病率为23％[5]。胃灼热（或胃烧灼感）是GERD 的常见症状，大约50%的美国成年人每月至少有1次，20％每周有1次胃灼热症状，超过1500万美国人每天都会出现

胃灼热症状[1，3]

。随着年龄的增长，GERD 的并发症逐渐

增多和加重，包括严重的反流性食管炎、消化道狭窄、巴雷特食管和食管癌的倾向[3]。在对大约12000例反流性食管炎患者进行的大型研究中，严重反流性食管炎随年龄增长而变得更加普遍，从21岁以下患者的12％

增加到70岁以上患者的37％[6]。因此，老年GERD 患者的流行病学已在各国受到重视。2

病因和发病机制

以消化道动力障碍为主的多种潜在因素促进、加速了老年人GERD 的发生与发展。（1）老年患者常伴有食管裂孔疝，破坏了胃食管结合部的正常解剖关系，使食管下括约肌（LES ）的正常结构遭到破坏、解剖结构缺陷，His 角及膈食管韧带对LES 的外压作用减弱；（2）老年人因伴有多种慢性疾病，一些药物（茶碱类、抗胆碱能药物、钙拮抗剂、止痛剂、非甾体类抗炎药等）可刺激消化道黏膜，使LES 压力降低，影响食管蠕动；（3）老年人肌肉松弛，胃排空能力下降，胃内压增高，超过LES 压力导致反流发生；（4）老年人日常生活活动受限似乎也是一个重要的独立危险因素，因可降低食管的运动（蠕动）和廓清；（5）老年人内脏黏膜血管壁增厚、血管变细，导致血流量减少，食管黏膜的功能作用下降导致上皮增生和修复能力降低；（6）老年人唾液分泌减少、吞咽功能障碍，导致进入食管的碱性唾液和重碳酸盐减少，使食管清除能力下降；（7）老年人因胃肠神经末梢感觉迟钝，疼痛敏感性降低，食管对反流刺激的敏感性下降，增加了老年人GERD 的严重程度；（8）随着骨矿物质密度和椎旁肌强度的变化而发生的体位变化也与老年人GERD 发病风险增加有关[7]。老年人GERD 严重程度增加的最终可能原因是随着时间的推移，食管黏膜在反流物中的暴露时间延长，导致食管黏膜和口咽部的累积酸损伤[2]。

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通信作者，E⁃mail ：wangby0908@

老年人胃食管反流病的临床特征

李银玲，吴思思，王炳元△（中国医科大学附属第一医院老年消化科，辽宁沈阳110001）

【专家简介】王炳元，教授，博士生导师，中国医科大学附属第一医院老年消化内分泌科主任。中国医师协会脂肪肝专家委员会副主任委员，中国老年医学学会消化分会常委，中国医药生物技术协会慢病管理分会常委，中华消化学会老年协作组副组长，中华消化学会肝胆协作组委员，辽宁省免疫学会老年免疫分会主任委员。

【关键词】胃食管反流；老年人；食管炎；巴雷特食管；食管狭窄DOI ：10.3969/j.issn.1009⁃5519.2018.03.002

文献标识码：A

文章编号：1009⁃5519（2018）03⁃0323⁃03Clinical features of gastroesophageal reflux disease in the elderly

LI Yinling ，WU Sisi ，WANG Bingyuan △（Department of

Elderly Gastroenterology ，the First Affiliated Hospital ，China Medical University ，Shenyang ，Liaoning 110001，China ）

【Keywords 】Gastroesophageal reflux ；Aged ；Esophagitis ；Barrett esophagus ；Esophageal

Stenosis

3临床表现

年轻人典型的“反酸、胃灼热”症状在老年人中并不多见。每周2次或以上的胃灼热是GERD的标志性症状，其特征在于从胃或下胸部向上，朝向颈部、咽喉部和偶尔背部放射的胸骨上“烧灼感”。经常发生在餐后，特别是在进食大餐或某些“触发食物”后，如辛辣或酸性食物、柑橘类、脂肪、咖啡因和酒精等[8]。酸性液体的反流高度提示GERD，特别是由于仰卧位和弯腰而加重[1]。

年龄较大的患者常常表现为非典型或食管外GERD表现，并且可能导致诊断延迟[9]。非典型症状包括消化不良、上腹痛、恶心、腹胀、吞咽困难等，食管外表现包括哮喘、慢性咳嗽和咽喉炎[1]。GERD的非典型症状必须与胃相关疾病（例如消化性溃疡）、食管的感染性和运动性疾病，以及肝胆疾病相鉴别，还要注意非典型心绞痛、难以治疗的肺部疾病、顽固性嘶哑等。GERD可以出现慢性进行性吞咽困难，但不会影响液体吞咽，也没有食欲改变和体重减轻，可以此与食管的恶性肿瘤相鉴别[10]。咽喉痛（吞咽疼痛）可能与严重溃疡性食管炎有关。

4辅助检查

对于年轻的GERD患者，目前的实践指南允许因典型症状的存在即可推测GERD的诊断，并且推荐使用质子泵抑制剂（PPI）试验性治疗，内镜检查仅用于有报警症状、对治疗具有抗药性或存在慢性复发症状的患者[1]。但是，迄今为止还没有关于老年人GERD诊断最佳方法的指南。这些患者可能受益于早期内镜检查而不是经验性PPI试验，因为老年患者可能具有模糊或轻度症状，尽管存在严重食管炎甚至GERD的并发症[10]。具有非典型症状，或食管外症状，或有GERD病史的老年患者，更应该积极进行内镜检查。早期内镜检查可以判定反流性食管炎的存在和程度，还能够更好地定义和发现GERD并发症，特别是食管狭窄、巴雷特食管，以及可能的早期癌症。同样重要的是，内镜检查可以帮助识别和排除GERD不相关症状的病因，降低抗酸分泌治疗及其相关的成本和风险。

钡餐试验有助于确定口咽性吞咽困难或食管运动功能障碍。食管pH和pH阻抗监测用于老年受试者的数据很少，pH分析的参考值是否适用于老年人群还有待大样本确认，但可用于识别没有典型反流症状，或内镜检查食管炎阴性的老年患者[11]。使用无线pH胶囊系统延长pH监测48、72h或96h与24h导管监测相比，可提高反流测试的阳性率[12]。

5并发症

GERD的并发症包括糜烂性食管炎、消化性狭窄和巴雷特食管（伴有食管腺癌的相关风险）。有反流的老年患者通常首先出现报警症状（例如贫血、吞咽困难、咽痛、呕吐和不明原因的体重减轻）及由于长期存在的慢性疾病而无典型GERD症状，高达1/3的老年巴雷特食管患者无症状[10]。GERD并发症的发生频率似乎与患者的年龄成正比，60岁以上患者的糜烂性食管炎和巴雷特食管的发病率（81％）显著高于年轻患者（47％），所以，早期接受胃肠道内镜检查的老年患者可能会受益[2]。巴雷特食管的早期诊断和密切监测是至关重要的，因为60岁以上患者食管腺癌发病率更高，严重的糜烂性食管炎可能会掩盖巴雷特食管的潜在变化，使内窥镜和病理诊断困难，当发现严重的食管炎时，组织活检应该推迟，8周的PPI治疗后复查内镜，以排除巴雷特食管[1]，发育不良和早期恶性肿瘤可能更适合用内镜治疗（包括射频消融和内镜黏膜切除）。

慢性反流性食管炎导致瘢痕形成，最终形成消化道狭窄。尽管在持续应用PPI的患者中狭窄相对不常见，但老年人还是比年轻患者更多见，可能与长期存在无症状性GERD有关[13]。如果没有明显的管腔狭窄可能无症状，或可能引起吞咽困难。消化道狭窄通常存在于远端食管，通常与胃食管连接处相邻，并且可能接近糜烂性食管炎的区域。狭窄可以在钡餐、碘油造影或内镜下确诊，具有非典型特征或非典型位置的狭窄应进行活检，以排除恶性肿瘤。内镜扩张治疗为首选。

总之，老年GERD患者常缺乏典型的反流症状，可能存在更多的非典型和食管外症状及更严重的并发症，导致其诊断和治疗通常被延迟，所以，需要在该群体中进行更积极的筛查和治疗。钡餐试验简单易行，准确性也较高，但要注意误吸入气道，当PPI试验疗效不佳时应及时进行内镜检查，既可以确诊GERD，又可以排除肿瘤，还可以在内镜下扩张治疗狭窄。内镜检查在极高龄患者中的应用一定要权衡利弊。

参考文献

[1]KATZ PO，GERSON LB，VELA MF.Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease[J].Am J Gastroenterol，2013，108（3）：308⁃328.

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[3]SOBIERAJ DM，COLEMAN SM，COLEMAN prevalence of upper gastrointestinal symptoms：a systematic literature review[J].Am J Manag Care，2011，17（11）：449⁃458.

[4]WU JC.Gastroesophageal reflux disease：an Asian perspective[J].J Gastroenterol Hepatol，2008，23（12）：1785⁃1793.

[5]MOORE KL，BOSCARDIN WJ，STEINMAN MA，et al.Age and sex variation in prevalence of chronic medical conditions in older residents