重症急性胰腺炎.ppt (恢复)

3.影像学诊断
B超
在发病初期24～48h行B超检查，可以初步判断 胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾 病。但受AP时胃肠道积气的影响，对AP不能做出准 确判断。
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CT
推荐增强CT或动态增强CT 扫描作为诊断AP的标准影像学 方法。根据炎症的严重程度分级，分为A～E级，D～E级 临床上为SAP。 A：正常胰腺 B：胰腺实质改变：包括局限性或弥散性腺体肿大 C：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出 D：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单 个液体积聚 E：多发的或延伸至胰腺外的积液或脓肿：有明显 的胰腺内和胰腺周围炎症性改变，积液，腺体 坏死或有胰腺脓肿形成
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内科治疗
1.重症急性胰腺炎的非手术治疗
措施—— 维持水、电解质及酸碱平衡； 营养支持； 抑制胰液分泌； 维持胰外受损器官功能； 促进胃肠道功能恢复； 预防性应用抗生素。
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1.重症急性胰腺炎的非手术治疗
（1）发病初期的处理和监护 初期表现为血液动力学改变及炎性细胞和介质 的继发打击。 治疗重点—— 强有力地补充体液的丧失以纠正循环血量，补 液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。 应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素； 纠正电解质紊乱和糖代谢异常； 对呼吸、循环和肾功能等器官的保护加以保护 或支持。
临床上AP诊断应包括： 病因诊断、分级诊断、并发症诊断
AP(胆源性、重型、ARDS) AP(胆源性、轻型)
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临床表现

腹痛


少数为无痛性胰腺炎（腹膜透析、 腹部手术、肾移植后等并发的）



恶心、呕吐 发热

急性肾衰 横结肠坏死 体征

≤1周：急性炎症（炎性因子） 2～3周：坏死胰腺组织感染 （胆源性：胆管炎、胆囊炎也可 发热） 心动过速、低血压 肺不张、胸腔积液、呼衰 普尔夏氏视网膜病变 （purtscher’s retinopathy）
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针对SAP不同阶段的临床特征，采取的 治疗措施也不相同。 对于SAP治疗策略的认识和选择将明显地 影响SAP患者的预后。
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SAP治疗原则

诊断和治疗同步进行， “个体化治疗方 案” 。
重症胰腺炎确诊
胆源性
梗阻性 非梗阻性
非胆源性
未合并感染 合并感染
手术Hale Waihona Puke Baidu疗
手术或内镜治疗


胆胰管异常病变

生化、B超、内镜检查不明原因者：包括 感染、自身免疫性、缺血性、胰腺分裂等

总胆管囊肿 硬化性胆管炎 胆管结石 胆胰汇流异常 胰腺分裂 胰腺癌 十二指肠憩室 SOD（15～57%）

ERCP术后：1～10% HiV感染：14% 损伤性
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①局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿)； ②器官衰竭； ③Ranson评分≥3； APACHE-Ⅱ评分≥8； ④ CT分级为D、E。
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暴发性胰腺炎（早期重症AP ）
SAP患者发病后72h内出现下列之一者：
① ② ③ ④
⑤
⑥
肾功能衰竭(血清肌酐>176.8μmol/L)； 呼吸衰竭(PaO2≤60mmHg)； 休克(收缩压≤80mmHg，持续>15min)； 凝血功能障碍[凝血酶原时间小于正常人的7O%、和(或) 部分凝血活酶时间>45s]； 败血症[体温> 38.5℃、白细胞>16.0×109／L、剩余碱 ≤4mmol／L，持续48h，血／抽取物细菌培养阳性]； 全身炎症反应综合征(T>38.5℃、WBC>12.0×109／L、 剩余碱≤2.5mmol／L，持续48h，血／抽取物细菌培养 阴性)。
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2.实验室诊断指标
除了传统的生化指标血糖、血钙、正铁血红白蛋
白、胆红素等外，一些检查有助于SAP的早期识别。 1.血、尿淀粉酶 2.高敏血浆Ｃ反应蛋白(hs-CRP) 3.血清白细胞介素-6（IL-6） 4.尿胰蛋白酶原活性肽(TAP) 5.胰腺炎相关蛋白（PAP）
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临床上不再使用病理性诊断名词 “急性出血坏死性胰腺炎”、 “急性出血性胰腺炎”、 “急性胰腺蜂窝炎”， 除非有病理检查结果。
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急性胰腺炎病因学





胆源性：30～60% （包括微结石） 酒精性：30% 高脂血症：1.3～3.8% 高甲状旁腺素血症：8～19% （高钙血症） 特发性：10%
一．重症急性胰腺炎的概念

重症急性胰腺炎(SAP)—— 急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或 坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或 两者兼有。
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可并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严 重的代谢功能紊乱，包括低钙血症，血钙低于 1.87mmol/L(7.5g/L)。 增强CT扫描为诊断胰腺坏死的最有效方法。 Ｂ超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。
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4.其他对SAP有价值的判别指标：

体重指数：超过28kg／m2； 胸膜渗出：尤其是双侧胸腔积液，均提 示病情可能较重。
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三．重症急性胰腺炎的治疗
依据病情的发展演变，分为三个阶段： 第一阶段 全身炎症反应期 自发病起至2周左右。 此阶段的特点为全身的过度炎症反应， 常常出现多脏器功能不全。
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第二阶段 全身感染期 自发病2周到2个月左右。 此期特点为全身细菌感染、深部真菌感 染或者二重感染。
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第三阶段 残余感染期 发病后的2～3个月甚至更长。 主要为手术引流不畅，存在后腹膜残腔 所致，常伴有全身营养不良和消化道瘘。
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SAP导致死亡的主要原因发生在两个阶段： a) 早期死亡：(发病后1～2周)是由炎症介 质和细胞因子的释放引起多器官功能衰 竭。 b) 后期死亡：由局部或全身感染导致。

全身并发症

上腹部压痛 腹膜刺激征 胰源性腹水 Grey-Turner症 Cullen征 左侧（区或性）门脉高压症 腹部肿块（积液、囊肿）
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二．重症急性胰腺炎的诊断
1.诊断标准
具备AP的临床表现和生化改变：

急性持续性腹痛 血清淀粉酶正常值上限3倍
且具下列之一者：