骨蚀(股骨头坏死)中医治疗方案

骨蚀（股骨头坏死）中医诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》修订版（2002年版）

（1）早期有跛行，髋膝酸痛，僵硬感，活动时痛，休息后好转。

（2）髋部活动受限，最早为旋转受限，以后涉及屈曲、外展和内收，患肢肌肉萎缩。

（3）后期呈屈曲内收畸形。

（4）X线片示骨坏死改变。

2.西医诊断标准（参照2007年中华医学会骨科分会制定的《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》）

（1）主要标准

①临床症状、体征和病史：髋关节痛，以腹股沟和臀部、大腿为主，髋关节内旋活动受限且内旋时疼痛加重，有髋部外伤史、应用皮质类固醇史及酗酒史。

②X线改变：a. 股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；b. 股骨头内有分界的硬化带；c. 软骨下骨有透光带（新月征阳性、软骨下骨折）。X线摄片为双髋后前位（正位）和蛙式位。

③核素骨扫描示股骨头内热区中有冷区。

④股骨头MRI T1加权像显示带状低信号影（带状类型）或

T2加权像显示双线征。建议同时行Tl及T2加权序列，对可疑病灶可另加T2脂肪抑制或STIR序列。常规应用冠状位与横断位成像，为更精确估计坏死体积及更清晰显示病灶，可另加矢状位成像。

⑤骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。

（2）次要标准

①X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。

②核素骨扫描示股骨头内冷区或热区。

③股骨头MRI示等质或异质低信号强度，伴T1加权像的带状改变。

两个或以上主要标准阳性，即可诊断为0NFH。一个主要标准阳性或三个次要标准阳性，其中至少包括一个X线片阳性改变，即可诊断为股骨头可能坏死。

（二）疾病分期

采用1993年国际骨循环研究会（AssocIatIon Research CIrculatIon Osseous，ARCO）提出的国际分期标准。

股骨头坏死的ARCO分期

0期骨活检证实为骨坏死，其他检查正常。

I期ECT或MRI确诊，X线片、CT表现正常。依MRI所见，股骨头受累区分。

I-A 股骨头受累<15％。

I-B 股骨头受累15％～30％。

I-C 股骨头受累>30％。

Ⅱ期X线片表现异常（股骨头斑点状改变、骨硬化、囊性变、骨质稀少），在X线平片及CT上无股骨头塌陷表现，髋臼无改变，依据股骨头受累区分：

Ⅱ-A 股骨头受累<15％。

Ⅱ-B 股骨头受累l5％～30％。

Ⅱ-C 股骨头受累>30％。

Ⅲ期X线片上出现新月征，根据正、侧位X线片上新月征累及股骨头的范围。

Ⅲ-A 股骨头塌陷<2mm或新月征<15％。

Ⅲ-B 股骨头塌陷2mm～4mm或新月征l5％～30％。

Ⅲ-C 股骨头塌陷>4mm或新月征>30％。

Ⅳ期X线片表现为股骨头扁平、关节间隙变窄，髋臼也显示有骨硬化、囊性变及边缘骨赘等变化。

（三）分型

采用2001年日本厚生省骨坏死研究会（Japanese InvestIgatIon CommIttee，JIC）修订的股骨头坏死的分型标准（见下图）。

分型体系由四种类型组成（A，B，C1，和C2），以股骨头MRI T1加权的正中冠状位面和前后位X线图像为分型依据。A 型指坏死区占据小于或等于1/3内侧负重面；B型指坏死区占据小于或等于2/3内侧负重面；C型指坏死区占据超过2/3内侧负重面，然而C2型坏死区域向外延伸超过了髋臼的外缘，C1型没有。负重面是髋臼外缘和泪点连线中点垂线以外的区域。

（四）证候诊断

1．血瘀气滞证：髋部疼痛，夜间痛剧，刺痛不移，关节屈伸不利，舌质暗或有瘀点，苔黄，脉弦或沉涩。

2．肾虚血瘀证：髋痛隐隐，绵绵不休，关节强硬，伴心烦失眠，口渴咽干，面色潮红，舌质红，苔燥黄或黄腻，脉细数。

3．痰瘀蕴结证：髋部沉重疼痛，痛处不移，关节漫肿，屈伸不利，肌肤麻木，形体肥胖，舌质灰，苔腻，脉滑或濡缓。

二、治疗方案

（一）非手术治疗方法

1．辨证选择中药口服汤剂或中成药

（1）血瘀气滞证：创伤性股骨头坏死和非创伤性股骨头坏死早期为主。

治法：行气活血，化瘀止痛

推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、生地、枳壳、香附、延胡索。

中成药：通络生骨胶囊、川芎嗪片等。

（2）肾虚血瘀证：以激素性股骨头坏死为主。

治法：补益肝肾，行气活血

推荐方药：独活寄生汤加减。独活、秦艽、桑寄生、杜仲、牛膝、茯苓、骨碎补、党参、当归、芍药、熟地、甘草、川芎。

中成药：通络生骨胶囊，川芎嗪片等。

（3）痰瘀蕴结证：以酒精性股骨头坏死为主。

治法：祛痰化湿，活血化瘀

推荐方药：桃红四物汤合二陈汤加味。茵陈、生姜、半夏、桂枝、白术、茯苓、当归、炙甘草、陈皮、川芎。

中成药：通络生骨胶囊，川芎嗪片等。

2．针灸治疗：以局部选穴为主，配以远端的穴位，主要有阿是穴、环跳、殷门、承扶、风市、委中、承山、承筋、跗阳、足三里、阳陵泉、关元、太溪、悬钟、涌泉等。

3．手法治疗：大致分为四个阶段

（1）髋关节局部放松：

①操作方法：患者可取俯卧位和侧卧位，术者应用中医推拿的揉捏法、滚法和拿法，作用于髋关节周围肌肉软组织：臀大肌、臀中肌、梨状肌、髂腰肌、内收肌等。穴位：有环跳、秩边等。术者可应用肘部操作。时间以10分钟为宜。

②操作要点：手法要柔和、均匀、持久和有力，以达渗透入里的目的。

③注意事项：不可用力过大，以免造成局部软组织水肿、淤血。

（2）手法牵引下髋关节活动：

①操作方法：患者仰卧位，术者应用手法牵引可增加髋关节的间隙，同时配合向外、向上、向内和环转髋关节活动。活动范围可根据患者承受力逐渐加大。时间为10分钟为宜。

②操作要点：牵引要适度，与患者沟通，逐渐增加牵引力度和活动范围。