直立倾斜试验

直立倾斜试验
（Head-up tilt test，HUTT）
是调整倾斜床台，使受试者 被动处于头高位倾斜状态， 从而激发和诊断血管迷走性 晕厥的一项检查技术。
1917年Mackenzie开始研究 倾斜试验对人体血流动力学 的影响。 1986年Kenny首次报告将其 用于评价不明原因晕厥。
直立倾斜
血管迷走性晕厥
1907年，Gowers首次提出“vaso－vagal” 用来描述与血管舒缩神经痉挛有关的一组
累及上腹、呼吸及心脏的不适症状。 1932年，Lewis重新定义了血管迷走性晕 厥，强调血管(vaso)与迷走神经(vagal)都 参与。 VVS 指特定条件下（如见不愉快的事物、 情绪激动、疼痛、直立时间过长、过热而 拥挤的环境）刺激通过神经反射，引起血 管扩张及心率减慢，表现为动脉低血压、 心率减慢伴有短暂的意识丧失，能自行恢 复，无神经定位体征的一种综合征。
心脏变时功能障碍型
倾斜过程中HR增加小于5bpm
心率/血压 心率 血压
时间 倾斜 平卧
直立倾斜试验的明确适应证
(1)高危环境下的单次不明原因晕厥（如发生或可能造成 机体损害或从事高危职业），或反复晕厥而无器质性
心脏病，或虽然存在器质性心脏病但排除了心脏性晕
厥。（I B） (2)证明患者有反射性晕厥易感性的临床价值时(I C） (3)用于鉴别反射性晕厥与体位性低血压性晕厥(IIa)
加 压 区
N）。
也是心血管活动调节的 神经中枢。
减压区
减压反射
3、减压反射的传出神经
交感缩血管神经
心迷走神经
（普遍存在各种血管）
经α、ß受体起作用
心迷走神经、心交感神经
心交感神经
交感缩血管神经
减压反射
减压反射的过程
动脉血压升高刺激感受器兴 奋，经传入神经刺激兴奋迷 走中枢的活动，同时抑制交 感中枢的活动。经传出神经 作用在心脏及血管，引起心 率下降（<10bpm）及血压下
其它病理性反应
直立性低血压
直立初起时低血压
自主神经反应障碍
体位性心动过速
心脏变时功能不良
直立性低血压
定义： 直立性低血压（orthostatic hypotension，OH）
也称体位性低血压（postural hypotension）
是指体位变为直立位后3分钟内
SBP下降＞20mmHg或SBP<90mmHg
1.患者：停用 咖啡、茶及酒等影响自主神经功 能的饮食；受试前禁食4h以上，建 立静脉通道．连接血压心电监护仪， 安静平卧10～20min 2.环境：安静、光线昏暗、温度适宜（20℃～ 25 ℃） 3.抢救药品和器械：多巴胺、阿托品、肾上腺 素、除颤器
倾斜床的要求
1.具有脚踏板和加固带
2.倾斜角度
目前临床常用20/15min的方案 在倾斜过程连续监测血压、心率变化。
药物激发的倾斜试验
1. 硝酸甘油激发： 舌下含服0.3 ～ 0.4mg 在倾斜状态下给药后继续倾斜10-15min 2. 硝酸异山梨酯激发: 舌下含服1.25mg
在倾斜状态下给药后再倾斜20min
药物激发的倾斜试验
3.多阶段异丙肾上腺素倾斜试验
0°～90° 3.起降速度 10～15s内 60°～80°
直立倾斜试验
检查方法：
1.基础直立倾斜试验： 倾斜角度：60°～70° 倾斜时间：20min～45min 2.药物激发直立倾斜试验： 硝酸甘油（舌下含服300～400μg） 异丙肾上腺素(静脉点滴1～3μg/min,使HR↑20%～ 25%)
脑血流供血特点
脑血流自动调整
脑动脉 灌注压
小动脉 收缩 外周阻力 脑血流量
脑动脉 灌注压
小动脉 舒张
外周阻力
脑血流量
自动调整下限50~80mmHg < 50~80mmHg自动调整无效，发生脑缺血。
3.晕厥的分类
反射性晕厥
低血压/ 全脑低灌注
心 源 性 晕 厥
继发于直立性低血压的晕厥
晕厥按不同病因的发生率
周围静脉 淤滞
静脉 回流
左室 容量
交感张力
直立倾斜试验 诱发VVS的机制
交感张力 周围血管扩张
左室收缩 刺激机械感受器 血管舒缩中枢 迷走张力 心动过缓或停跳
晕厥
A. 下肢不加压 直立倾斜
腓 肠 肌 容 积 B.下肢加压 变 充气加压 化 （ ）
直立倾斜
放气减压
%
直立倾斜时间（min）
直立倾斜试验的准备工作
DBP下降＞10mmHg，
同时伴有低灌注的症状。
药物性直立性低血压
晕厥前期 心率
血压
硝酸甘油
自主神经反应障碍型
血压/心率 血压 心率
倾斜
恢复平卧
时间
体位性心动过速
倾斜10min内HR达到120bpm，或增加大于30bpm （血压下降<20/10mmHg）
心率/血 压 心率 血压
时间
倾斜 平 卧
3Brignole 4
M, et al. Europace. 2003;5:293-298. Blanc J-J, et al. Eur Heart J. 2002;23:815-820. 5Campbell A, et al. Age and Ageing. 1981;10:264-270.
晕厥的影响
晕厥的危害
超过
40% 的人在一生中至少会经历一次晕厥 10%
占老年人跌倒原因的 占严重伤害的
6%
（如：骨折、机动车事故）
1Kenny
RA, Kapoor WN. In: Benditt D, et al. eds. The Evaluation and Treatment of Syncope. Futura;2003:23-27. 2Kapoor W. Medicine. 1990;69:160-175.
层，及心肺受体
刺激颅神经 （舌咽神经 或三叉神经）
刺激心脏C纤维
减压反射
1、减压反射的感受器和传入神经 感受器：
颈动脉体 主动脉体 左室下壁的C纤维
压 力 感 受 器 传 入 纤 维
传入神经：
窦神经等
窦 神 经
Baidu Nhomakorabea
颈动脉体
主动脉体
减压反射
2、减压反射的中枢：
主要位于延髓的加压区
（A、T）及减压区（C、
直立倾斜试验
北京大学人民医院 王立群
一、晕 厥
晕厥（syncope）：是指由于短暂的
全脑组织缺血导致的短暂意识丧失， 特点是发生突然、短暂、自限性， 不需要药物或电转复律，能迅速完 全的自行恢复意识。
先兆晕厥：预示晕厥即将发作的症状和
体征，包括严重的头晕、虚弱无力、面 色苍白、大汗、胸闷、过度换气、黑 矇、 听力减退、反应迟钝、恶心呕吐、不能 维持体位等，但无意识丧失。
BHUT结果阴性，将倾斜床恢复平卧，持续静滴异 丙肾上腺素1μg/min，10min后倾斜10min，加大 剂量到3μg/min重复上述过程，至5μg/min
4.单阶段异丙肾上腺素倾斜试验
BHUT结果阴性，将倾斜床恢复平卧，持续静滴异 丙肾上腺素3μg/min（或5μg/min） 10min后倾斜 10min
1. 晕厥的发生率
晕厥是多种疾病可能引起 的症状，反复发生时可以形 成一个独立的疾病。 发生率：
住院病人：1%~6% 急诊病人：3% 年 轻 人：12%~48% 老 年 人： 6% 长期监测时：23% 复 发 率：30%~45% 年死亡率：0~12%
2002年N Engl J Med公布的Frammingham研究 对7814例患者（男3563,女4251），平均随访17年的结 果 每年首次出现晕厥6.2‰
晕厥前期 晕厥期
心率
血压
倾斜
晕厥
血管减压型VVS（激发试验）
晕厥前期
晕厥期
心率
血压
硝酸甘油
晕厥
混合型VVS反应（基础试验）
心率
晕厥前期 晕厥期
血压
倾斜
晕厥
混合型血管迷走性晕厥（激发）
晕厥前期 晕厥期
硝酸甘油
HUTT诱发心脏抑制型VVS
例1 例2
一 过 性 三 度 房 室 阻 滞
心外按压
窦性停搏 >10s
直立倾斜试验相对适应证
(1) 晕厥时伴有搐搦症状与癫痫鉴别诊断。（IIb） (2) 可用于评价不可解释的反复摔倒及精神性疾病。
直立倾斜试验的禁忌证
(1) 严重主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄患者 (2) 重度二尖瓣狭窄患者。 (3) 冠状动脉近端严重狭窄患者。 (4) 严重脑血管疾病的晕厥患者。 ESC： （1）不用于评价治疗效果 （2）缺血性心脏病不用异丙肾激发倾斜试验。
氧耗量20~25%， 供血：双侧颈动脉600~800ml/min ，
占脑血流量80%
椎基底动脉：20%（延脑） 脑组织（100g）50ml/min ,
< 30ml/min 时晕厥
脑组织对缺氧敏感，对缺氧的耐受力极低
脑血流中断 6 ～8s后，弥
散在脑组织中
或结合在血液 中的氧完全耗 竭——导致意 识丧失。
急性脑血流减少中断——意识丧失
1946年
111名志愿者接受测试
脑血流中断的时间决定预后
脑血流中断
6~10s 晕厥 10~20s 阿斯、抽搐、昏迷 >45s 脑电活动停止
人脑耐受缺氧的可逆时间 4~6min
影响脑血流的指标
收缩压下降（<80mmHg） 心率下降（<45bpm） 有效循环血量突然下降（ >30% ）
直立倾斜试验的阳性反应类型
根据血压与心率的反应，血管迷走性晕厥分3个类型
1、血管抑制型
以血压下降为主（vasodepressor syncope）
2、心脏抑制型 以心率明显减慢或停搏为主（cardionhibitory syncope） 3、混 合 型
既有血压下降，同时伴有明显的心率减慢。
血管减压型VVS（基础试验）
普通人群
急诊室
晕厥专科
年龄不同晕厥病因分布不同
反射性晕厥
血管迷走性晕厥
颈动脉窦综合征
情境性晕厥
舌咽神经及三叉 神经痛性晕厥
惊恐、疼痛、运 动后、长时站立
转头、领带过紧、 刮脸、颈动脉按摩
咳嗽、喷嚏、吞 咽、排便、排尿
咽部或面部疼痛
交感张力增加 刺激颈动脉窦
心率增加 收缩增强 刺激心肺受体
刺激泌尿及胃肠 道受体，大脑皮
80% 需要住院
平均停留时间：6.1 天 美国每年晕厥相关门诊费用超过 $470 million2
*Hospital Episode Statistics, Dept. of Health, Eng. 2002-2003.
2. 晕厥的发生机制
脑血供丰富
人脑：1.5 kg，占体重2~3%，
血流量15~20%，(儿童40% )
降（约10mmHg）
减压反射是最重要的、最频 繁的心血管生理调节和反射
减压反射
1.减压反射的感受器为压力感受器，故又称压力感受器反射。 2. 减压反射及反向的升压反射是维持正常血压及循环系统稳 定的关键。 3. 过强的或病理性的减压反射能破坏循环系统的稳定。 4.减压反射仅对血压突然升高反应，对血压慢性升高“适 应”。 5.减压反射弧是各种神经介导性晕厥的最后通道，只 是“高速公路”的入口不同。
直立倾斜试验的阳性标准
1998 年中华心血管病杂志发表的阳性标准 患者在倾斜过程中出现晕厥或先兆晕厥伴 1.心率减慢：心室率低于50 bpm、窦性停搏代以交界性 逸搏心律，二度以上的房室传导阻滞 2.血压下降： SBP≤80mmHg 和( 或) DBP≤50mmHg 或平均动脉压下降≥25 % 可疑阳性：有先兆表现，但心率、血压不够阳性标准。