医疗与护理文件

12
姓名 刘××
表18－1 体 温 单（范例）
科别 骨科
病区 13
床号 1
住院号 20088943
眉栏
40～42℃间
34～40℃间
底栏
13
（一）眉栏填写
用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号 及日期等项目
填写“日期”栏时，每页第一日应填年、 月、日，其余6天只写日。如在6天中遇到 新的年度或月份开始，则应填年、月、日 或月、日
图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和 住院病历 ➢ 体温单 ➢ 医嘱单 ➢ 护理记录单
• 一般患者护理记录 • 危重患者护理记录
➢ 病室交班报告 ➢ 护理病历
14－ 4
二、记录的意义
提供患者信息 提供教学与科研资料 提供评价依据 提供法律依据
14－ 5
三、记录的要求
及时 准确 完整 简明扼要 清晰
14－ 8
四、保管的要求
有权复印部分病历：
门（急）诊病历、住院病历首页、体温单、医嘱单、检验报 告单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术 同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记 录以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料
发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在 场的情况下封存或启封病历
➢ 物理降温半小时后测量的体温以红“○”表示，
划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚
线与降温前温度相连，下次测得温度仍与降温
前温度相连
➢ 体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，
应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔
写上英文字母“v”(verified，核实)
14－ 20
时
间
4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12
用红钢笔纵行在40～42℃间相应时间格内 填写入院、转入、手术、分娩、出院、死 亡时间，时间应使用24小时制
14－ 16
╳ ╳ 医院体温单
姓名 王×× 科别 外科 病室 三 床号 36 住院号 381126
日 期 2011.7.6
7
住院日数 1
2
手术后日数
8
9
10
11
12
3
4
5
6
7
时间
4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12
入 院 于
41 九时十
分
40.5
40
入院时间的填写
17
╳ ╳ 医院体温单
姓名 王×× 科别 外科 病室 三 床号 36 住院号 381126
日 期 2011.12.30 31
2012.1.1
2
3
4
5
住院日数 8
9
10
11
12
13
14
手术后日数
1
2
3
4
5Байду номын сангаас
时间
4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12
14－ 14
（一）眉栏填写
“住院日数”从入院第一天开始用蓝钢笔填写， 直至出院
用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术 （分娩）次日为第1日，依次填写至14天为止。 若在14天内行第二次手术，则停写第一次手术日 数，在第二次手术当日以分式表示，依次填写到 14天为止
14－ 15
（二）40～42℃之间填写
14－ 9
五、排列顺序
住院患者病案
➢ 体温单 ➢ 医嘱单 ➢ 入院记录 ➢ 病史及体格检查 ➢ 病程记录 ➢ 会诊记录 ➢ 各种检验和检查报告 ➢ 护理记录单 ➢ 长期医嘱执行单 ➢ 住院病历首页 ➢ 门急诊病历
出院患者病案
➢ 住院病历首页 ➢ 出院或死亡记录 ➢ 入院记录 ➢ 病史及体格检查 ➢ 病程记录 ➢ 会诊记录 ➢ 各种检验/检查报告 ➢ 护理记录单 ➢ 医嘱单 ➢ 体温单
在体温符号外划“○”
14－ 22
时
间
4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12
摄
氏 41
40.5
40
·
39.5
160
39
150 38.5
140 38
130 37.5
120 37
110 36.5
100 36
手
术 于
41
九时十
分
40.5
40
手术时间的填写
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（三）体温、脉搏、呼吸曲线 的绘制
体温曲线的绘制
➢ 口温蓝“●”，腋温蓝“×”，肛温蓝“○” ➢ 相邻温度用蓝线相连，同在一平行线上可不连
接 ➢ 体温不升时，可将“不升”二字写在35 ℃ 线
以下
14－ 19
（三）体温、脉搏、呼吸曲线的 绘制
体温曲线的绘制
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四、保管的要求
文件按规定放置，记录和使用后须放回 必须保持文件的清洁、整齐、完整，防止污
染、破损、拆散、丢失 患者和家属不得随意翻阅，不得擅自将文件
带出病区
14－ 7
四、保管的要求
住院期间病历由病房统一保管，出院或死亡后， 交病案室保存，按卫生行政部门规定的保存期 限保管
➢ 体温单、医嘱单、护理记录单长期保存 ➢ 门（急）诊病历自最后一次就诊起保存15年 ➢ 病室交班报告本保存1年
摄
氏 41
40.5
40
·
39.5
160
39
150 38.5
140 38
130 37.5
120 37
110 36.5
100 36
× ×× ×
·· · ○ ··
·
○
··
· ·· ·
90 35.5
80
物理降温的绘制
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（三）体温、脉搏、呼吸曲线的 绘制
脉搏曲线的绘制
➢ 用红“●”表示，相邻脉搏用红线相连， ➢ 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔
14－ 10
第二节 医疗与护理文件 的书写
体温单 医嘱单 出入液量记录单 特别护理记录单 病室交班报告 护理病历
14－ 11
一、体温单
用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情 况，如出入院、 手术、分娩、转科或死亡时 间，大便、小便、出入量、血压、体重等
➢住院期间体温单排列在病历的最前面 ➢出院病历体温单排在最后面
第十八章 医疗与护理文件
课程内容
第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求 第二节 医疗与护理文件的书写
14－ 2
第一节 医疗与护理文件的记 录、保管要求
常用的医疗与护理文件 记录的意义 记录的要求 保管的要求 排列顺序
14－ 3
一、常用的医疗与护理文件
病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、