精神科34例护理不良事件原因分析及对策
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生的３ ４例护理不 良事件 。结果 ： 护理不 良事件发生的主要原 因是护士执行力差 、 评估不足 ； 低 年资护士工作 能力不够 ； 中夜班为不 良事 件发 生 的高峰期。结论 ： 医院要对护理人员进行相关培训 ， 提高护士整体风险意识水平和综合素质 ， 以提高护理质量 ， 减少不 良事件 的发生 。
护理服务质量与患者安全 。
力攻击致护士受伤 、 患者外逃 、 自伤 、 互伤 。涉及护 士的工作 年限 ，以 ｌ ～ ５年较 多 ， 其次是 ６～１ ０年 ， １ １ 年 以上 工作 年限
的 护 士 最 少 。 中 夜 班 为 不 良事 件 发 生 的 高 峰 。
表１ 不 良事 件 分 类 、 事 件 涉及 护 士 工 作 年 限 及发 生 的 班次
护理不 良事件 的高发期 。护 士长要合理安排 人力 ， 实行 弹性 排班 ； 护理部在人员紧急状态下进行人 力资 源的调配 。建立
⑦入厕跌倒 ： 地面湿滑 、 药物副反应 、 老 年 患 者 入 厕 护 士 未 协
助。
不 良事件 ， 探讨减少不 良事件发生的对策 ， 现报告如下 ：
１ 资 料 与 方 法
本组护理不 良事件 ３ ４例 ， 其 中男 ２ ２例 ， 女 １ ２例 。对我 院２ ０ １ １ 年度经上报 登记 、 进行讨 论分 析并处 理 的护 理不 良 事件进行分类 ， 对 不 良事件 涉及 护士工作年 限、 发生班 次 、 发 生的主要原因进行分析 。
【 关键 词】 精神科； 护理不良事件； 原因分析； 对策
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ２—０ ３ ６ ９ ． ２ ０ １ ３ ． ２ ４ ． ０ ９ ０
中图 分 类 号 ： Ｒ ４ ７ ３ ． ７ ４百度文库
文献标识码 ： Ｂ
文章编号 ： １ ６ ７ ２— ０ ３ ６ ９ （ ２ ０ １ ３ ） ２ ４—１ １ ７— ０ ２
２ ０ １ ３年 ｌ ２月 第２ ５卷 下半 月 第 ２ ４期
中国 民康医学
Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｐ ｅ ｏ ｐ ｌ ｅ Ｓ Ｈｅ ａ ｌ ｔ ｈ
Ｄｅ ｅ ． ２ ０１ ３ Ｖｏ１ ． ２５ Ｓ ＨＭ Ｎｏ ． ２ ４
３ ． １ 加强护理安全教育
护理人 员 自身对 护理风 险认 识不
足 是 导 致 不 良事 件 发 生 的 重 要 因素 ， 对 护 理 人 员 进 行 相 关 培 训、 提 高 护 士 风 险意 识 水 平 和综 合 素 质 是 降 低 不 良事 件 发 生
的根本途径【 。护理 部及 科室应 加强各种规章制 度 、 护 理安 全、 法 律知 识 的培训 ， 认 真落 实各 项 护理 工作 制度 、 操作 规 范、 护理 常规 ， 开展护 理风 险案例分 析 ， 坚持安 全教育 ， 做 到 警钟 长鸣 ， 提高护理人员法制 观念及执 业的安全意识 。 ３ ． ２ 合理 调配人力 资源 精神 科护 理工 作量大 、 患 者病情 波 动较大 ， 特别是 中夜 班 的护士 ， 护 理风 险和繁 重 的工作 量 使她们易产生 消极 压抑 情绪和工作倦怠 ， 导致 中夜班时 间为
【 护理研究与实践 】
精神科 ３ ４例 护 理 不 良 事 件 原 因 分 析 及 对 策
徐 玉琴
（ 景德镇市第 四人 民医院护理部 ， 江西 景德镇 ３ ３ ３ ０ ０ ０）
【 摘要】 目的： 分析精神科护理不良事件发生的原因， 提出减少不良事件发生的对策。方法： 分析我院２ ０ １ １ 年１ ～ １ ２ 月住院患者中发
全 管 理 显 得 尤 为 重 要 。本 文 旨在 分 析 我 院住 院 患 者 发 生 的
伤： 未 严格做 好 分级 护理 ； ④ 暴 力攻 击致 护 士受伤 ： 疾病 因
素、 护 士对 患者评估 不全 和沟 通不 良； ⑤ 约束 过 当致患 者损 伤： 护士未认真落实保护性约束制 度 、 操 作常规及 护理措施 ； ⑥发错 药 ： 护士未认真落实查对制 度 ， 对新 患者 面容不熟悉 ；
２ 结果
３ 讨 论
护理工作是 涉及 维护和促 进人类健康 的医疗 活动 ， 具有
专业性 、 服务性的特点 ， 护 理工 作直接 关 系医疗 安全 和人体
健康 。精神病患者 因其 思维 及认 知障碍 易发 生护 理不 良
事 件 。医 院 应 完 善 不 良事 件 上 报 系 统 ， 鼓 励主动报 告护理不
护 理 不 良事 件 是 指 护 理 过 程 中 发 生 的 、 不在计 划 中的 、
２ ． ２ 不 良事件发生 的主要原 因
①外逃 ： 疾 病因素 、 封 闭式
未预计到或通常不希望发生的事件 ， 包括患者在住 院期间发
生的跌 倒 、 用药错误 、 走 失、 误吸或 窒息、 烫 伤 等 意 外 事
管理模式 、 医院设施 不牢 、 护士责任 心不强 ； ② 自杀 、 自伤 ： 疾 病 因素 、 护 士对 患者评估 不全 、 未及 时巡 视患者 ； ③ 患者问互
件¨ ］ 。精神科 临床护理 是高风 险职业 ］ ， 由于服 务对象 的 特殊性 ， 意外事件 的发 生具有不 可预 测性 的特点 ， 护理 安
２ ． １ 不 良事 件 的 分 类 、 事 件 涉 及 护 士 工 作 年 限及 发 生 的 班
次
见表 １ 。从表 １中可 以看 出 ， 前几位 不 良事件 主要是暴
良事件 ， 发 生不 良事件后 进 行分 析讨论 ， 避 免 同类 错误 的发 生。 。 。对每一起护理不 良事件都要深入分析 发生 的原 因 ， 认 真查找护理工作 中存 在 的安全 隐患 ， 提 高护理 安全 意识 ， 及 时采取积极有效 的措 施 ， 避免 和减 少不 良事件 的发 生 ， 保证
护理服务质量与患者安全 。
力攻击致护士受伤 、 患者外逃 、 自伤 、 互伤 。涉及护 士的工作 年限 ，以 ｌ ～ ５年较 多 ， 其次是 ６～１ ０年 ， １ １ 年 以上 工作 年限
的 护 士 最 少 。 中 夜 班 为 不 良事 件 发 生 的 高 峰 。
表１ 不 良事 件 分 类 、 事 件 涉及 护 士 工 作 年 限 及发 生 的 班次
护理不 良事件 的高发期 。护 士长要合理安排 人力 ， 实行 弹性 排班 ； 护理部在人员紧急状态下进行人 力资 源的调配 。建立
⑦入厕跌倒 ： 地面湿滑 、 药物副反应 、 老 年 患 者 入 厕 护 士 未 协
助。
不 良事件 ， 探讨减少不 良事件发生的对策 ， 现报告如下 ：
１ 资 料 与 方 法
本组护理不 良事件 ３ ４例 ， 其 中男 ２ ２例 ， 女 １ ２例 。对我 院２ ０ １ １ 年度经上报 登记 、 进行讨 论分 析并处 理 的护 理不 良 事件进行分类 ， 对 不 良事件 涉及 护士工作年 限、 发生班 次 、 发 生的主要原因进行分析 。
【 关键 词】 精神科； 护理不良事件； 原因分析； 对策
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ２—０ ３ ６ ９ ． ２ ０ １ ３ ． ２ ４ ． ０ ９ ０
中图 分 类 号 ： Ｒ ４ ７ ３ ． ７ ４百度文库
文献标识码 ： Ｂ
文章编号 ： １ ６ ７ ２— ０ ３ ６ ９ （ ２ ０ １ ３ ） ２ ４—１ １ ７— ０ ２
２ ０ １ ３年 ｌ ２月 第２ ５卷 下半 月 第 ２ ４期
中国 民康医学
Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｐ ｅ ｏ ｐ ｌ ｅ Ｓ Ｈｅ ａ ｌ ｔ ｈ
Ｄｅ ｅ ． ２ ０１ ３ Ｖｏ１ ． ２５ Ｓ ＨＭ Ｎｏ ． ２ ４
３ ． １ 加强护理安全教育
护理人 员 自身对 护理风 险认 识不
足 是 导 致 不 良事 件 发 生 的 重 要 因素 ， 对 护 理 人 员 进 行 相 关 培 训、 提 高 护 士 风 险意 识 水 平 和综 合 素 质 是 降 低 不 良事 件 发 生
的根本途径【 。护理 部及 科室应 加强各种规章制 度 、 护 理安 全、 法 律知 识 的培训 ， 认 真落 实各 项 护理 工作 制度 、 操作 规 范、 护理 常规 ， 开展护 理风 险案例分 析 ， 坚持安 全教育 ， 做 到 警钟 长鸣 ， 提高护理人员法制 观念及执 业的安全意识 。 ３ ． ２ 合理 调配人力 资源 精神 科护 理工 作量大 、 患 者病情 波 动较大 ， 特别是 中夜 班 的护士 ， 护 理风 险和繁 重 的工作 量 使她们易产生 消极 压抑 情绪和工作倦怠 ， 导致 中夜班时 间为
【 护理研究与实践 】
精神科 ３ ４例 护 理 不 良 事 件 原 因 分 析 及 对 策
徐 玉琴
（ 景德镇市第 四人 民医院护理部 ， 江西 景德镇 ３ ３ ３ ０ ０ ０）
【 摘要】 目的： 分析精神科护理不良事件发生的原因， 提出减少不良事件发生的对策。方法： 分析我院２ ０ １ １ 年１ ～ １ ２ 月住院患者中发
全 管 理 显 得 尤 为 重 要 。本 文 旨在 分 析 我 院住 院 患 者 发 生 的
伤： 未 严格做 好 分级 护理 ； ④ 暴 力攻 击致 护 士受伤 ： 疾病 因
素、 护 士对 患者评估 不全 和沟 通不 良； ⑤ 约束 过 当致患 者损 伤： 护士未认真落实保护性约束制 度 、 操 作常规及 护理措施 ； ⑥发错 药 ： 护士未认真落实查对制 度 ， 对新 患者 面容不熟悉 ；
２ 结果
３ 讨 论
护理工作是 涉及 维护和促 进人类健康 的医疗 活动 ， 具有
专业性 、 服务性的特点 ， 护 理工 作直接 关 系医疗 安全 和人体
健康 。精神病患者 因其 思维 及认 知障碍 易发 生护 理不 良
事 件 。医 院 应 完 善 不 良事 件 上 报 系 统 ， 鼓 励主动报 告护理不
护 理 不 良事 件 是 指 护 理 过 程 中 发 生 的 、 不在计 划 中的 、
２ ． ２ 不 良事件发生 的主要原 因
①外逃 ： 疾 病因素 、 封 闭式
未预计到或通常不希望发生的事件 ， 包括患者在住 院期间发
生的跌 倒 、 用药错误 、 走 失、 误吸或 窒息、 烫 伤 等 意 外 事
管理模式 、 医院设施 不牢 、 护士责任 心不强 ； ② 自杀 、 自伤 ： 疾 病 因素 、 护 士对 患者评估 不全 、 未及 时巡 视患者 ； ③ 患者问互
件¨ ］ 。精神科 临床护理 是高风 险职业 ］ ， 由于服 务对象 的 特殊性 ， 意外事件 的发 生具有不 可预 测性 的特点 ， 护理 安
２ ． １ 不 良事 件 的 分 类 、 事 件 涉 及 护 士 工 作 年 限及 发 生 的 班
次
见表 １ 。从表 １中可 以看 出 ， 前几位 不 良事件 主要是暴
良事件 ， 发 生不 良事件后 进 行分 析讨论 ， 避 免 同类 错误 的发 生。 。 。对每一起护理不 良事件都要深入分析 发生 的原 因 ， 认 真查找护理工作 中存 在 的安全 隐患 ， 提 高护理 安全 意识 ， 及 时采取积极有效 的措 施 ， 避免 和减 少不 良事件 的发 生 ， 保证