如何制定和落实纠正预防措施
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“为什么”的语句都 会定义真正的根源。
Text
创世 界品牌 建百 年金发
2.3、5WHY分析法
创世 界品牌 建百 年金发
2.3、5WHY分析法
典型实例-机器为什么停了
• • • 问1:为什么机器停了？ 问2:为什么机器会超载？ 问3:为什么轴承会润滑不足？ • • • • 答1:因为机器超载, 保险丝烧断了 答2: 因为轴承的润滑不足 答3: 因为润滑泵吸不上油来 答4: 因为油泵轴磨损、松动了
框中，然后把各类主要原因放在它的左 边，作为“结果”框的输入；
材料、方法、度量和环境等；
步骤四
寻找所有下一个层次的原因并画在相应
的枝上，继续一层层地展开下去。
一张完整的因果图展开的层次至少应有二层，一些情况下还可以有三层以上。
创世 界品牌 建百 年金发
2.1、因果图
一个主要质量问题只能画一张 必须采用“头脑风暴 法”，充分发扬民主， 各抒己见，集思广益； 因果图，多个主要质量问题则 应画多张因果图，因果图只能 用于单一目标的分析；
图的
注意 事项
创世 界品牌 建百 年金发
2.3、5WHY分析法
5Why首创自丰田公司的大野耐一 ，源于一次新闻发布会，有人问 ：“丰田公司的汽车质量怎 么会这么好？”他回答说：“我 碰到问题至少要问5个为什么。” 大野耐一总是爱在车间走来走去 ，停下来向工人发问。他反复地 就一个问题，问“为什么”，
注意事项
因果关系的层次要分明， 对分析出来的所有末端原 因，都应到现场进行观察、 测量、试验等加以确认。 最高层次的原因应寻求到 可以直接采取对策为止; 2
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2.1、因果图
实例：叉车司机在作业时，多次出现叉破物料的现象。
环境
灯泡瓦数太低 光线太暗 灯泡损坏
设备
叉车损坏 未保养
创世 界品牌 建百 年金发
2.2、树图 应用树图的步骤
A.简明扼要地讲述研究主题； B.确定主题的主要类别； C.主题放在左框内，类别放在右框内； D.根据主要类别确定其组成要素和子要素； E.组成要素及其子要素放在主要类别右框内； F.确保顺序或逻辑没有差错和空档。
创世 界品牌 建百 年金发
why
治标对策 (暂时)
为什么轴承会润滑不足？
真因
改善行动
为什么润滑泵吸不上油？
why
真因
防呆设计
why
为什么润滑轴磨损了？
真因
真因
n 次因 (根本原因)
治本对策 (永久)
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2.3、5WHY分析法
典型实例-车间地板上有一滩油
• 问1: “为什么地上会有油” • 答1: “一台机器漏油了 ”
创世 界品牌 建百 年金发
1.1、纠正预防的思想理念
启示…… 事后控制不如事中控制，
事中控制不如事先控制！
创世 界品牌 建百 年金发
1.2、相关的术语概念 定义 Corrective and Preventive Action Request
纠正
纠正措施
预防措施
为消除已发现的 不合格所采取的 措施
2.2、树图
主题 主要类别 组成要素
操作不熟练 人员 执行工艺不严 压力不稳定
子要素
没定机、定人
新调入人员经验少 压力、温度、时间控制不严 设备密封不严 模具设计不合理 电热板间垫层不匀 毛坯厚度偏差大 压辊调节不当 模具厚度大
实例
试 片 麻 坑 厚 度 超 差 龟 裂
设备
模具不适 电热板不平行 毛坯质量差
创世 界品牌 建百 年金发
1.4、纠正预防的基本原则
创世 界品牌 建百 年金发
1.4、纠正预防的基本原则
验证 改善 了解客 户需求
掌握 工具 了解 产品
后续跟进 展开行动
专业知识
了解与客户要 学会分析问题、求的差异，找 出问题点。 处理问题的方 法
必备技能
质量问题敏感度
工作重心
防止复发
创世 界品牌 建百 年Βιβλιοθήκη Baidu发
5WHY的起源
直到回答令他满意，被 他问到的人也心里明白 为止——这就是著名的
“五个为什么”的起源
。 所以，5Why也被称为：丰田5问法。
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2.3、5WHY分析法
Text
通过不断提问为什么
5Why分析法，它是 一种诊断性技术， 被用来识别和说明 因果关系链，它的 根源会引起恰当地 定义问题。也被称
工艺
塑炼时间不准
混炼时间不统一
塑化时间不统一 杂质
原料
原材料性能不稳定
塑化时间不统一 暖气片少
室温过高或过低 环境
没有排风设备
创世 界品牌 建百 年金发 卫生条件差 工作台不洁
2.2、树图
1.
用于因果分析的树图一般是单目标的，
画树
即一个质量问题用一张树图；
2. 树图中的主要类别一般可以不先从 5M1E 出发，而是根据具体的质量问题 或逻辑关系去选取。
价呢”
降低短期成本 ”
对策：调整绩效考核指标。
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2.3、5WHY分析法
典型实例-上班迟到了10分钟
• 问1: “为什么会迟到” • 答1: “出门比平时晚15分钟 ”
• 问2: “为什么出门比平时晚”
• 问3: “为什么起床会比平时晚” • 问4: “为什么没有被闹钟闹醒” • 问5: “为什么会没听到” • 问6： “为什么昨晚会失眠“
如何制订和落实 纠正预防措施
创世 界品牌 建百 年金发
课 程
纠正预防的基本概念
质量事故分析工具的应用
大 纲
原因分析与纠正预防措施
如何落实纠正预防措施
创世 界品牌 建百 年金发
1、纠正预防的基本概念 1.1、纠正预防的思想理念 1.2、相关术语的概念 1.3、纠正预防管理常见问题 1.4、纠正预防的基本原则 1.3的演变
5 Why 可以找出真正的原因 找原因用5Why+想方法用1How
简单的案子可能4W,3W或2W即找出root cause,
但复杂的或许多要5 Why, 6 Why, 7 Why „最后要加 1H,How to fix it.
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2.3、5WHY分析法
• 总的指导方针
– 要天真一些 – 要绝对的客观 – 不要认为答案是显而易见的 – 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析 – 一个问题可能不止一个真因，要全部分析到。
为消除已发现的 不合格或其他不 良情况的原因所 采取的措施。
为消除潜在的不合 格或其他潜在不期 望情况的原因所采 取的措施。
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1.2、相关的术语概念
定义的案例
案例 羊跑了….
立即措施：羊跑了，赶回来； 原因分析：羊圈破了或是矮了。 纠正措施：修补羊圈，或加高羊圈。 预防措施：定期检查羊圈并进行加固，根据成年羊的高度重新 设计羊圈的高度进行加高。
• 问4: 为什么润滑泵吸不上油来？
• 问5: 为什么润滑轴磨损了
• 答5: 因为没有安装过滤器，杂质跑到
里面去了
对策：安装过滤器。
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2.3、5WHY分析法
现象
为什么机器停了？ 現在
看得到的, 可感觉 , 可测量
why
问题
why
紧急处理
为什么机器会超载？
過去
真因
一次因 (近因)
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1.3、纠正预防管理的常见问题
质量管理让位于生产保供，科学分析方法和纠正 和预防措施的制定应付而过。
用“纠正措施”代替“预防措施”，不去分析产生 不合格的原因。满足于“纠正”，忽视“预防”， 导致同样的问题重复发生。
常见问题
制定措施的人员经验能力认识不足，难以准确找出 真正的原因；对问题的分析很肤浅，没有“刨根问 底”，举一反三，只“头痛医头、脚痛医脚”，同 样性质的问题又重复出现，形成重复故障，最终解 决不了根本问题。 质量记录管理不严格，不合格品无法追溯、资料上 缺原始数据、缺现象描述、缺处理过程甚至缺时间、 缺签名等等。导致无法展开纠正和预防措施
两个认知
D2
D3
—8D就是
要建立一个 体系，让整 个团队共享 信息，努力 达成目标。
8D本身不提供
成功解决问题 的方法或途径， 但它是解决问 题的一个很有 用的工具
D4 D5
D6 D7 D8
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1.1、纠正预防的思想理念
何为改善：改邪归正，善始善终。
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1.1、纠正预防的思想理念
魏文王问名医扁鹊说：“你们家兄弟三人， 都精于医术，到底哪一位医术最好呢？” 扁鹊回答说：“大哥最好，二哥次之，我 最差。” 文王再问：“那么为什么你最出 名呢？” 扁鹊答说：“我大哥治病，是治 病于病情发作之前。由于一般人不知道他 事先能铲除病因，所以他的名气无法传出 去，只有我们家里的人才知道。我二哥治 病，是治病于病情刚刚发作之时。一般人 以为他只能治轻微的小病，所以他只在我 们的村子里才小有名气。而我扁鹊治病， 是治病于病情严重之时。一般人看见的都 是我在经脉上穿针管来放血、在皮肤上敷 药等大手术，所以他们以为我的医术最高 明，因此名气响遍全国。” 文王连连点头 称道：“说得有道理。”
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2.3、5WHY分析法
5Why分析法应用要点 避免不自然的推论 避免对原因的追求涉及了人的心理 避免围绕问题本身，避免责任推卸 注意层和层间的相关性 注意现象只记录事实 分析要充分 对分析的结果进行确认
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2.4、8D的应用
什么是8D？ ——8
问题 1-原因 2-原因 3-原因 4-原因
1-为什么？ Text 2-为什么？ 3-为什么？ 4-为什么？ 5-为什么？ 5-根源
前一个事件会发生， 直到回答“没有好的 理由”或直到一个新 的故障模式被发现时 才停止提问。解决根 本原因以防止问题重
作：为什么—为什
么分析、5个为什么 分析。
演。文件中所有带有
• 问2: “为什么机器会漏油”
• 问3: “为什么衬垫会非预期磨损 • 问4: “为什么新采购的衬垫质量水 平没有达到要求” • 问5: “为什么采购的时候只考虑报
• 答2: “衬垫非预期磨损 ”
”• 答3: “新采购的衬垫质量水平没有达 到要求” • • 答4: “采购的时候只考虑报价” 答5: “采购部的绩效考核标准太偏重
人员
操作失误 地台板规格不符 情绪不稳定 能力、意识不够
待遇太低
培训不足 无培训计划
物料破包
包装袋质量差 无供应商考核
无固定的操作方式
操作规范不完善
规范未更新
材料
方法
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2.2、树图
定义： 树图又叫系统图。用来表示某个质量问题与其他组成
要素之间的关系，从而明确问题的重点，寻求达到目的所 应采取的最适当的手段和措施的一种树枝状图。 树图常用于单目标的展开。
度(各种分类)及深度(各项细目)。
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2.1、因果图
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2.1、因果图
步骤二
规定可能发生的原因的主要类别， 可以考虑下列因素作为主要类别： 数据和信息系统、人员、机器设备、
步骤一
简明扼要地规定结果，即规定需
要解决的质量问题；
步骤
步骤三
开始画图，把“结果”画在右边的矩形
2、质量事故分析工具的应用 2.1、因果图 2.2、树图 2.3、5WHY分析法 2.4、8D的应用的演变
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2.1、因果图
因果图的定义：
当一个问题的特性（结果）受到一些 要因（原因）影响时，将这些要因加以整 理，成为有相互关系且有条理的图形，这 个图形就称为特性要因图，又叫鱼骨图 (Fish-Bone Diagram)。因其由日本质量 专家石川馨发明，故又称“石川图”。 因果图的目的： 用以画出所有可能会影响流程或质量 的相关因子，可以详细明了所有问题的发 生原因，并加以归类，提供解决问题的广
• 答2: “起床比平时晚了15分钟”
• • • • 答3: “没有被闹钟闹醒” 答4: “睡的太熟，没听到” 答5: “昨晚深夜两点才睡着” 答6：“因为昨天下午喝了咖啡“
对策：换个时间喝咖啡或换种饮料。
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2.3、5WHY分析法
垂直式思考, 针对问题一层一层地深入
通常第一个答案不会是真正的答案
D0 D1
Disciplines，意思是8个人人皆知解决问题的基本准则/步骤。
也被称“团队导向的问题解决法”（Team Oriented Problem Solving）。
问题、现象/ 紧急反应行动 成立8D小组 描述问题 实施临时纠正措施 确定和验证问题的根本原因 选择和实施永久性纠正措施 验证永久性纠正措施 防止问题再次发生 团队激励 团队导向— 问题解决——
Text
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2.3、5WHY分析法
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2.3、5WHY分析法
典型实例-机器为什么停了
• • • 问1:为什么机器停了？ 问2:为什么机器会超载？ 问3:为什么轴承会润滑不足？ • • • • 答1:因为机器超载, 保险丝烧断了 答2: 因为轴承的润滑不足 答3: 因为润滑泵吸不上油来 答4: 因为油泵轴磨损、松动了
框中，然后把各类主要原因放在它的左 边，作为“结果”框的输入；
材料、方法、度量和环境等；
步骤四
寻找所有下一个层次的原因并画在相应
的枝上，继续一层层地展开下去。
一张完整的因果图展开的层次至少应有二层，一些情况下还可以有三层以上。
创世 界品牌 建百 年金发
2.1、因果图
一个主要质量问题只能画一张 必须采用“头脑风暴 法”，充分发扬民主， 各抒己见，集思广益； 因果图，多个主要质量问题则 应画多张因果图，因果图只能 用于单一目标的分析；
图的
注意 事项
创世 界品牌 建百 年金发
2.3、5WHY分析法
5Why首创自丰田公司的大野耐一 ，源于一次新闻发布会，有人问 ：“丰田公司的汽车质量怎 么会这么好？”他回答说：“我 碰到问题至少要问5个为什么。” 大野耐一总是爱在车间走来走去 ，停下来向工人发问。他反复地 就一个问题，问“为什么”，
注意事项
因果关系的层次要分明， 对分析出来的所有末端原 因，都应到现场进行观察、 测量、试验等加以确认。 最高层次的原因应寻求到 可以直接采取对策为止; 2
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2.1、因果图
实例：叉车司机在作业时，多次出现叉破物料的现象。
环境
灯泡瓦数太低 光线太暗 灯泡损坏
设备
叉车损坏 未保养
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2.2、树图 应用树图的步骤
A.简明扼要地讲述研究主题； B.确定主题的主要类别； C.主题放在左框内，类别放在右框内； D.根据主要类别确定其组成要素和子要素； E.组成要素及其子要素放在主要类别右框内； F.确保顺序或逻辑没有差错和空档。
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why
治标对策 (暂时)
为什么轴承会润滑不足？
真因
改善行动
为什么润滑泵吸不上油？
why
真因
防呆设计
why
为什么润滑轴磨损了？
真因
真因
n 次因 (根本原因)
治本对策 (永久)
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典型实例-车间地板上有一滩油
• 问1: “为什么地上会有油” • 答1: “一台机器漏油了 ”
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1.1、纠正预防的思想理念
启示…… 事后控制不如事中控制，
事中控制不如事先控制！
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1.2、相关的术语概念 定义 Corrective and Preventive Action Request
纠正
纠正措施
预防措施
为消除已发现的 不合格所采取的 措施
2.2、树图
主题 主要类别 组成要素
操作不熟练 人员 执行工艺不严 压力不稳定
子要素
没定机、定人
新调入人员经验少 压力、温度、时间控制不严 设备密封不严 模具设计不合理 电热板间垫层不匀 毛坯厚度偏差大 压辊调节不当 模具厚度大
实例
试 片 麻 坑 厚 度 超 差 龟 裂
设备
模具不适 电热板不平行 毛坯质量差
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1.4、纠正预防的基本原则
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1.4、纠正预防的基本原则
验证 改善 了解客 户需求
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必备技能
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“五个为什么”的起源
。 所以，5Why也被称为：丰田5问法。
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通过不断提问为什么
5Why分析法，它是 一种诊断性技术， 被用来识别和说明 因果关系链，它的 根源会引起恰当地 定义问题。也被称
工艺
塑炼时间不准
混炼时间不统一
塑化时间不统一 杂质
原料
原材料性能不稳定
塑化时间不统一 暖气片少
室温过高或过低 环境
没有排风设备
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2.2、树图
1.
用于因果分析的树图一般是单目标的，
画树
即一个质量问题用一张树图；
2. 树图中的主要类别一般可以不先从 5M1E 出发，而是根据具体的质量问题 或逻辑关系去选取。
价呢”
降低短期成本 ”
对策：调整绩效考核指标。
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2.3、5WHY分析法
典型实例-上班迟到了10分钟
• 问1: “为什么会迟到” • 答1: “出门比平时晚15分钟 ”
• 问2: “为什么出门比平时晚”
• 问3: “为什么起床会比平时晚” • 问4: “为什么没有被闹钟闹醒” • 问5: “为什么会没听到” • 问6： “为什么昨晚会失眠“
如何制订和落实 纠正预防措施
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课 程
纠正预防的基本概念
质量事故分析工具的应用
大 纲
原因分析与纠正预防措施
如何落实纠正预防措施
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1、纠正预防的基本概念 1.1、纠正预防的思想理念 1.2、相关术语的概念 1.3、纠正预防管理常见问题 1.4、纠正预防的基本原则 1.3的演变
5 Why 可以找出真正的原因 找原因用5Why+想方法用1How
简单的案子可能4W,3W或2W即找出root cause,
但复杂的或许多要5 Why, 6 Why, 7 Why „最后要加 1H,How to fix it.
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2.3、5WHY分析法
• 总的指导方针
– 要天真一些 – 要绝对的客观 – 不要认为答案是显而易见的 – 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析 – 一个问题可能不止一个真因，要全部分析到。
为消除已发现的 不合格或其他不 良情况的原因所 采取的措施。
为消除潜在的不合 格或其他潜在不期 望情况的原因所采 取的措施。
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1.2、相关的术语概念
定义的案例
案例 羊跑了….
立即措施：羊跑了，赶回来； 原因分析：羊圈破了或是矮了。 纠正措施：修补羊圈，或加高羊圈。 预防措施：定期检查羊圈并进行加固，根据成年羊的高度重新 设计羊圈的高度进行加高。
• 问4: 为什么润滑泵吸不上油来？
• 问5: 为什么润滑轴磨损了
• 答5: 因为没有安装过滤器，杂质跑到
里面去了
对策：安装过滤器。
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2.3、5WHY分析法
现象
为什么机器停了？ 現在
看得到的, 可感觉 , 可测量
why
问题
why
紧急处理
为什么机器会超载？
過去
真因
一次因 (近因)
创世 界品牌 建百 年金发
1.3、纠正预防管理的常见问题
质量管理让位于生产保供，科学分析方法和纠正 和预防措施的制定应付而过。
用“纠正措施”代替“预防措施”，不去分析产生 不合格的原因。满足于“纠正”，忽视“预防”， 导致同样的问题重复发生。
常见问题
制定措施的人员经验能力认识不足，难以准确找出 真正的原因；对问题的分析很肤浅，没有“刨根问 底”，举一反三，只“头痛医头、脚痛医脚”，同 样性质的问题又重复出现，形成重复故障，最终解 决不了根本问题。 质量记录管理不严格，不合格品无法追溯、资料上 缺原始数据、缺现象描述、缺处理过程甚至缺时间、 缺签名等等。导致无法展开纠正和预防措施
两个认知
D2
D3
—8D就是
要建立一个 体系，让整 个团队共享 信息，努力 达成目标。
8D本身不提供
成功解决问题 的方法或途径， 但它是解决问 题的一个很有 用的工具
D4 D5
D6 D7 D8
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1.1、纠正预防的思想理念
何为改善：改邪归正，善始善终。
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1.1、纠正预防的思想理念
魏文王问名医扁鹊说：“你们家兄弟三人， 都精于医术，到底哪一位医术最好呢？” 扁鹊回答说：“大哥最好，二哥次之，我 最差。” 文王再问：“那么为什么你最出 名呢？” 扁鹊答说：“我大哥治病，是治 病于病情发作之前。由于一般人不知道他 事先能铲除病因，所以他的名气无法传出 去，只有我们家里的人才知道。我二哥治 病，是治病于病情刚刚发作之时。一般人 以为他只能治轻微的小病，所以他只在我 们的村子里才小有名气。而我扁鹊治病， 是治病于病情严重之时。一般人看见的都 是我在经脉上穿针管来放血、在皮肤上敷 药等大手术，所以他们以为我的医术最高 明，因此名气响遍全国。” 文王连连点头 称道：“说得有道理。”
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2.4、8D的应用
什么是8D？ ——8
问题 1-原因 2-原因 3-原因 4-原因
1-为什么？ Text 2-为什么？ 3-为什么？ 4-为什么？ 5-为什么？ 5-根源
前一个事件会发生， 直到回答“没有好的 理由”或直到一个新 的故障模式被发现时 才停止提问。解决根 本原因以防止问题重
作：为什么—为什
么分析、5个为什么 分析。
演。文件中所有带有
• 问2: “为什么机器会漏油”
• 问3: “为什么衬垫会非预期磨损 • 问4: “为什么新采购的衬垫质量水 平没有达到要求” • 问5: “为什么采购的时候只考虑报
• 答2: “衬垫非预期磨损 ”
”• 答3: “新采购的衬垫质量水平没有达 到要求” • • 答4: “采购的时候只考虑报价” 答5: “采购部的绩效考核标准太偏重
人员
操作失误 地台板规格不符 情绪不稳定 能力、意识不够
待遇太低
培训不足 无培训计划
物料破包
包装袋质量差 无供应商考核
无固定的操作方式
操作规范不完善
规范未更新
材料
方法
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2.2、树图
定义： 树图又叫系统图。用来表示某个质量问题与其他组成
要素之间的关系，从而明确问题的重点，寻求达到目的所 应采取的最适当的手段和措施的一种树枝状图。 树图常用于单目标的展开。
度(各种分类)及深度(各项细目)。
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2.1、因果图
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2.1、因果图
步骤二
规定可能发生的原因的主要类别， 可以考虑下列因素作为主要类别： 数据和信息系统、人员、机器设备、
步骤一
简明扼要地规定结果，即规定需
要解决的质量问题；
步骤
步骤三
开始画图，把“结果”画在右边的矩形
2、质量事故分析工具的应用 2.1、因果图 2.2、树图 2.3、5WHY分析法 2.4、8D的应用的演变
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2.1、因果图
因果图的定义：
当一个问题的特性（结果）受到一些 要因（原因）影响时，将这些要因加以整 理，成为有相互关系且有条理的图形，这 个图形就称为特性要因图，又叫鱼骨图 (Fish-Bone Diagram)。因其由日本质量 专家石川馨发明，故又称“石川图”。 因果图的目的： 用以画出所有可能会影响流程或质量 的相关因子，可以详细明了所有问题的发 生原因，并加以归类，提供解决问题的广
• 答2: “起床比平时晚了15分钟”
• • • • 答3: “没有被闹钟闹醒” 答4: “睡的太熟，没听到” 答5: “昨晚深夜两点才睡着” 答6：“因为昨天下午喝了咖啡“
对策：换个时间喝咖啡或换种饮料。
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2.3、5WHY分析法
垂直式思考, 针对问题一层一层地深入
通常第一个答案不会是真正的答案
D0 D1
Disciplines，意思是8个人人皆知解决问题的基本准则/步骤。
也被称“团队导向的问题解决法”（Team Oriented Problem Solving）。
问题、现象/ 紧急反应行动 成立8D小组 描述问题 实施临时纠正措施 确定和验证问题的根本原因 选择和实施永久性纠正措施 验证永久性纠正措施 防止问题再次发生 团队激励 团队导向— 问题解决——