急性心肌梗死再灌注治疗课件
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• nPA
大剂量用药冠造MI相关血管开通有潜在 优势
• TNK
TIMI 10试验 增大剂量开通率和 t-PA加 速法一样
将进行更大规模耐受性和死亡率的临床 试验
急性心肌梗死再灌注治疗
6
新一代溶栓剂
源自文库
重组葡激酶 (r-SaK)
• 金葡萄球菌分泌，胞外蛋白质，具有溶栓作用 • 83年克隆SaK基因，85年在大肠杆菌实现表达，
急性心肌梗死再灌注治疗
14
AMI急诊处理Door to needle time<30min
10min 胸痛急诊
ECG ST↑
10min 溶栓禁忌
活动出血
脑出血史
BP>160/100mmHg 2w内手术
其他疾病(肿瘤,严重肝肾功能障碍
出血性疾病)
无
是
10min
溶栓
PTCA
t-PA, SK, UK
(1)脑出血或出血危险
急性心肌梗死再灌注治疗
2
新一代溶栓剂
理想的溶栓剂条件：
• 半衰期延长 • 弹丸式一次注射 • 纤维蛋白特异性 • 快速起效 • 安全，不良反应少 • 廉价
急性心肌梗死再灌注治疗
3
新一代溶栓剂
第三代溶栓剂
• 天然 t-PA的变异体 r-PA nPA TNK • 葡激酶 (r-SaK)
特点
• 半衰期长 • 弹丸式一次注射 • 显著的纤维蛋白特异性
获得高纯度r-SaK • 90年代比利时临床试验，溶栓效果与t-PA 相当 • 我国已研制成功，正进入临床试验阶段
特点
(1)纤维蛋白特异性强 (2)对抗PAI-1
(3)开通快，开通率高 (4)出血少
(5)有抗原性，但不引起过敏反应
急性心肌梗死再灌注治疗
7
AMI介入性治疗
• PTCA的必要性 TIMI 3级血流的重要性(短
急性心肌梗死再灌注治疗(2)心源性休克 15
溶栓 治疗
t-PA SK UK
AMI处理
ST↑或新BBB
ASA
≤12h
>12h
溶栓 不宜再灌
禁忌 注治疗
症状持续
无是
直接PTCA 或CABG 药物
Beta Blocker
ACEI 硝酸盐 他丁类降脂药
急性心肌梗死再灌注治疗
冠造 血管重建
16
AMI出院前处理
期 长期存活，LVEF LVESV 室壁运动)
溶栓TIMI3级至多50%-55%
• PTCA种类
直接PTCA
补救性PTCA
立即PTCA
延迟PTCA
急性心肌梗死再灌注治疗
8
直接PTCA
GUSTO-IIb比较t-PA和直接PTCA
• 直接PTCA TIMI3级 80% • PTCA降低死亡率32%，颅内出血减少 • PTCA益处随时间延长而减少
急性心肌梗死再灌注治疗
4
新一代溶栓剂
r-PA
• 1996年美国注册 • 起效速度快 • 临床试验并不比SK和 t-PA优越
INJECT试验(6000例) r-PA与SK无差异
GUSTO-III (15072例) 30天死亡率
r-PA 7.47%
t-PA 7.24%
急性心肌梗死再灌注治疗
5
新一代溶栓剂
• 目的：减少UA及再梗塞 (死亡率无改善)
• 适应症
(1) MI后心绞痛 (2) MI后运动试验阳性
(3) 多支病变者MI相关血管供应大量心肌，并狭 窄90%以上
(4) 溶栓失败或未溶栓，MI相关血管仍闭塞而无
症状，心肌存活者(改善LV重塑，LV功能和存 活)
急性心肌梗死再灌注治疗
13
直接PTCA时支架置入术
• 成功补救性PTCA病人长期随诊，临床及 左室功能方面均受益
急性心肌梗死再灌注治疗
11
立即PTCA
• 溶栓成功后PTCA称立即PTCA • 随机试验随诊3月结果
不良事件发生率高(死亡，急诊手术)
左室功能未改善 出血并发症多 • 溶栓成功不主张立即PTCA
急性心肌梗死再灌注治疗
12
延迟PTCA
• 溶栓成功于溶栓治疗后1-7天对残余狭窄 血管行PTCA
6月死亡率： PTCA 14.1% t-PA 16.1% 非致命再梗发生率无减少
急性心肌梗死再灌注治疗
9
直接PTCA
• 问题
(1)延长再灌注时间 (2)病情不稳定(血液动力
学，心律失常) (3)MI相关血管复杂(夹层，痉 挛，血栓) (4)技术设备，力量，经验
• 首选病例
(1)溶栓禁忌 (2)高龄(>70岁)(3)心功能3级及
心源性休克 (4)既往MI或CABG史 (5)近端LAD
MI (休克时在IABP支持下行冠造及PTCA)
急性心肌梗死再灌注治疗
10
补救性PTCA
• 溶栓失败 90-120分钟行补救性PTCA • 150例LAD溶栓失败随机PTCA和保守
30天死亡率：PTCA 5.2% 保守 9.9%
死亡或心衰：PTCA 6.5% 保守 16.4%
• 早年不主张支架置入，顾虑亚急性血栓闭塞
• 4个小规模临床试验证明支架优于直接PTCA， 支架降低死亡率，再梗和血管再重建
• AMI时直接PTCA易发生血管再闭塞和再狭窄
直接PTCA+支架置入增多，尤其对大血管近端 病变十分重要，提倡原发性支架置入
• 加强抗血小板治疗(aspirin+ticlopidine)可防止 亚急性血栓形成
高危
持续VT/FT 病情稳定
静息心绞痛
EPS
次极量运动试验
CHF或EF<40% 胺碘酮
(5~7d)
ICD
(+)
(-)
冠造
症状限制性
适于血管重建
运动试验
是否
(3~6w)
PTCA
(+) (-)
CABG
药物
控制高危因素
急性心肌梗死再灌注治疗
17
急性心肌梗死再灌注治疗
(第二部分)
北京协和医院
急性心肌梗死再灌注治疗
1
肝素
• SK有较高的纤维蛋白原溶解作用，延长aPTT
GISSI-2和ISIS-3:皮下大剂量肝素并不降低 死亡率，反而增加出血
• t-PA对肝素依赖大，用t-PA前先给肝素
5000U IV,给t-PA后每小时静滴肝素7001000U,持续48小时，使aPTT维持在50-70秒， 以后皮下注射肝素7500U Q12h，持续3-5天 (或低分子肝素)
大剂量用药冠造MI相关血管开通有潜在 优势
• TNK
TIMI 10试验 增大剂量开通率和 t-PA加 速法一样
将进行更大规模耐受性和死亡率的临床 试验
急性心肌梗死再灌注治疗
6
新一代溶栓剂
源自文库
重组葡激酶 (r-SaK)
• 金葡萄球菌分泌，胞外蛋白质，具有溶栓作用 • 83年克隆SaK基因，85年在大肠杆菌实现表达，
急性心肌梗死再灌注治疗
14
AMI急诊处理Door to needle time<30min
10min 胸痛急诊
ECG ST↑
10min 溶栓禁忌
活动出血
脑出血史
BP>160/100mmHg 2w内手术
其他疾病(肿瘤,严重肝肾功能障碍
出血性疾病)
无
是
10min
溶栓
PTCA
t-PA, SK, UK
(1)脑出血或出血危险
急性心肌梗死再灌注治疗
2
新一代溶栓剂
理想的溶栓剂条件：
• 半衰期延长 • 弹丸式一次注射 • 纤维蛋白特异性 • 快速起效 • 安全，不良反应少 • 廉价
急性心肌梗死再灌注治疗
3
新一代溶栓剂
第三代溶栓剂
• 天然 t-PA的变异体 r-PA nPA TNK • 葡激酶 (r-SaK)
特点
• 半衰期长 • 弹丸式一次注射 • 显著的纤维蛋白特异性
获得高纯度r-SaK • 90年代比利时临床试验，溶栓效果与t-PA 相当 • 我国已研制成功，正进入临床试验阶段
特点
(1)纤维蛋白特异性强 (2)对抗PAI-1
(3)开通快，开通率高 (4)出血少
(5)有抗原性，但不引起过敏反应
急性心肌梗死再灌注治疗
7
AMI介入性治疗
• PTCA的必要性 TIMI 3级血流的重要性(短
急性心肌梗死再灌注治疗(2)心源性休克 15
溶栓 治疗
t-PA SK UK
AMI处理
ST↑或新BBB
ASA
≤12h
>12h
溶栓 不宜再灌
禁忌 注治疗
症状持续
无是
直接PTCA 或CABG 药物
Beta Blocker
ACEI 硝酸盐 他丁类降脂药
急性心肌梗死再灌注治疗
冠造 血管重建
16
AMI出院前处理
期 长期存活，LVEF LVESV 室壁运动)
溶栓TIMI3级至多50%-55%
• PTCA种类
直接PTCA
补救性PTCA
立即PTCA
延迟PTCA
急性心肌梗死再灌注治疗
8
直接PTCA
GUSTO-IIb比较t-PA和直接PTCA
• 直接PTCA TIMI3级 80% • PTCA降低死亡率32%，颅内出血减少 • PTCA益处随时间延长而减少
急性心肌梗死再灌注治疗
4
新一代溶栓剂
r-PA
• 1996年美国注册 • 起效速度快 • 临床试验并不比SK和 t-PA优越
INJECT试验(6000例) r-PA与SK无差异
GUSTO-III (15072例) 30天死亡率
r-PA 7.47%
t-PA 7.24%
急性心肌梗死再灌注治疗
5
新一代溶栓剂
• 目的：减少UA及再梗塞 (死亡率无改善)
• 适应症
(1) MI后心绞痛 (2) MI后运动试验阳性
(3) 多支病变者MI相关血管供应大量心肌，并狭 窄90%以上
(4) 溶栓失败或未溶栓，MI相关血管仍闭塞而无
症状，心肌存活者(改善LV重塑，LV功能和存 活)
急性心肌梗死再灌注治疗
13
直接PTCA时支架置入术
• 成功补救性PTCA病人长期随诊，临床及 左室功能方面均受益
急性心肌梗死再灌注治疗
11
立即PTCA
• 溶栓成功后PTCA称立即PTCA • 随机试验随诊3月结果
不良事件发生率高(死亡，急诊手术)
左室功能未改善 出血并发症多 • 溶栓成功不主张立即PTCA
急性心肌梗死再灌注治疗
12
延迟PTCA
• 溶栓成功于溶栓治疗后1-7天对残余狭窄 血管行PTCA
6月死亡率： PTCA 14.1% t-PA 16.1% 非致命再梗发生率无减少
急性心肌梗死再灌注治疗
9
直接PTCA
• 问题
(1)延长再灌注时间 (2)病情不稳定(血液动力
学，心律失常) (3)MI相关血管复杂(夹层，痉 挛，血栓) (4)技术设备，力量，经验
• 首选病例
(1)溶栓禁忌 (2)高龄(>70岁)(3)心功能3级及
心源性休克 (4)既往MI或CABG史 (5)近端LAD
MI (休克时在IABP支持下行冠造及PTCA)
急性心肌梗死再灌注治疗
10
补救性PTCA
• 溶栓失败 90-120分钟行补救性PTCA • 150例LAD溶栓失败随机PTCA和保守
30天死亡率：PTCA 5.2% 保守 9.9%
死亡或心衰：PTCA 6.5% 保守 16.4%
• 早年不主张支架置入，顾虑亚急性血栓闭塞
• 4个小规模临床试验证明支架优于直接PTCA， 支架降低死亡率，再梗和血管再重建
• AMI时直接PTCA易发生血管再闭塞和再狭窄
直接PTCA+支架置入增多，尤其对大血管近端 病变十分重要，提倡原发性支架置入
• 加强抗血小板治疗(aspirin+ticlopidine)可防止 亚急性血栓形成
高危
持续VT/FT 病情稳定
静息心绞痛
EPS
次极量运动试验
CHF或EF<40% 胺碘酮
(5~7d)
ICD
(+)
(-)
冠造
症状限制性
适于血管重建
运动试验
是否
(3~6w)
PTCA
(+) (-)
CABG
药物
控制高危因素
急性心肌梗死再灌注治疗
17
急性心肌梗死再灌注治疗
(第二部分)
北京协和医院
急性心肌梗死再灌注治疗
1
肝素
• SK有较高的纤维蛋白原溶解作用，延长aPTT
GISSI-2和ISIS-3:皮下大剂量肝素并不降低 死亡率，反而增加出血
• t-PA对肝素依赖大，用t-PA前先给肝素
5000U IV,给t-PA后每小时静滴肝素7001000U,持续48小时，使aPTT维持在50-70秒， 以后皮下注射肝素7500U Q12h，持续3-5天 (或低分子肝素)