腰椎骨折分型

腰椎骨折分型

发布日期：[2009-7-30] 共阅[2070]次

一、胸腰椎骨折的分类

到目前为止，还没有一种胸腰椎骨折分类方法被世界性应用。1930 年，Böhler ［1］首先提出把胸腰椎骨折分为五型，随之，Nicholl［2］, Holdsworth［3］, Louis ［4］, Denis［5］, Magerl［6］, McCormack［7］.以及Gertzbein［8］等都相继提出了不同的分类系统。国内张光铂［9］饶书城［10］金大地［11］等人也作了类似的工作。其中，Denis 和Magerl 分型（AO分型）为大家所熟知，并被广泛使用。

Denis三柱概念的提出，将人们对脊柱的结构及其功能单位的认识进一步深化。其将胸腰椎骨折分为4大类：(1)A类：压缩性骨折；(2)B类：爆裂性骨折；(3) C类：安全带骨折；(4)D类：骨折脱位。其下还分16个亚型。Magerl等承继A O学派长骨骨折的3-3-3制分类，将胸腰椎骨折分为3类9组27型，多达55种。主要包括：(1)A类：椎体压缩类：①A1：挤压性骨折；②A2：劈裂骨折；③A3：爆裂骨折。(2)B类：牵张性双柱骨折：①B1：韧带为主的后柱损伤；②B2：骨性为主的后柱损伤；③B3：由前经椎间盘的损伤。(3)C类：旋转性双柱损伤：①C1：A类骨折伴旋转；②C2：B类骨折伴旋转；③C3：旋转-剪切损伤。

因为这两种分类方法比较复杂，都只有中等程度的可靠性和可重复性［12］.

美国的脊柱创伤研究会（the Spine Trauma Study Group ，STSG),最近提出了一种新的胸腰椎损伤的分型方法———胸腰椎损伤评分系统（Thoracolumbar I njury Severity Score，TLISS）［13］。TLISS评分系统主要依据三个方面：(1)基于影像学资料了解骨折的受伤机制；(2)椎体后方韧带复合结构的完整；(3)病人的神经功能状态。各项分别评分，相加后得到TLISS总评分，用以制定治疗策略。后来STSG改进了TLISS，把带有主观色彩的受伤机制该为更为客观的骨折形态描述，并称之为胸腰椎损伤分型及评分系统（Thoracolumbar Injury Cl assification and Severity Score ，TLICS)［14］。具体标准是：(1)骨折的形态

表现：压缩性骨折1分；爆裂性骨折2分；旋转型骨折3分；牵张性骨折4分。若有重复，取最高分。(2)椎体后方韧带复合结构的完整性：完整者0分；完全断裂者3分；不完全断裂者2分。(3)病人的神经功能状态：无神经损害者0分；完全性脊髓损伤者2分；不完全损伤者或马尾综合症者3分。各项分值相加即为TLISS总评分，该系统建议大于或等于5分者应考虑手术治疗，小于或等于3分者考虑非手术治疗，4分者可选择手术或非手术治疗。

二．胸腰椎骨折的治疗选择

（一）．手术与非手术治疗的选择

有不少报道了非手术治疗的出色疗效［15］，这些数据说明大部分的患者可以通过非手术治疗得到有效康复［16］。但非手术治疗和手术治疗孰优孰劣，需要高质量的随机对照研究［17］。

脊柱骨折后首先要明确二个问题。1、是否合并有椎管受压并伴有脊髓或神经损伤。若合并有脊髓损伤应判明脊髓损伤的程度，是完全性损害还是非完全性。2、是否存在不稳定。脊柱骨折的不稳定性的概念尚有歧义。目前较为通用的胸腰椎骨折不稳定性的标准为任何双柱损伤的骨折均为不稳定性骨折。 Vaccaro等［14］认为稳定性可分为三种：即刻稳定性（由骨折形态判断）；长期稳定性（由椎体后方韧带复合结构的完整性判断）；神经稳定性（由神经功能状态判断）。

因此，根据脊柱骨折分类判断脊柱稳定性及根据影像学明确脊髓有无受压及压迫部位,程度及范围是制定治疗方案的主要依据。一般讲，椎管无压迫或轻度压迫，而无神经损伤的稳定性骨折或相对稳定性骨折，为非手术治疗的适应证。近年来大多数学者对脊柱不稳定骨折或伴有神经损伤者，主张及时手术治疗。也可以根据TLICS评分系统［14］决定手术还是非手术治疗（如前述）。

（二）手术入路及手术方法的选择

手术治疗的任务主要包括:(1)恢复椎体的高度、序列与曲度（复位、矫形）。(2)解除神经压迫（减压）。(3)重建脊柱稳定性（固定、融合）。为了达到上述三

个目标,前路手术好还是后路手术好? 短节段还是长节段好？如何选择最佳的手术入路及手术方法是有关胸腰椎骨折治疗争论的焦点之一。

后路手术是治疗胸腰椎骨折的传统术式。后路短节段椎弓根螺钉已经广泛应用，但内固定失效及后凸畸形纠正丢失的问题一直没有很好解决。前路手术因为减压彻底，能有效矫正后凸畸形等优点［18］，越来越得到重视。前路与后路、短节段与长节段各有利弊，应综合考虑骨折部位、类型，神经系统损伤情况以及术者的技术和经验。许多学者正在在探讨一种简单、实用、操作性强选择手术术式的方法[14,19,28]。

脊柱载荷评分系统（Load-Sharing scoring system）较受关注。Parker等［19］依椎体粉碎程度、骨块进入椎管的范围以及后凸畸形程度等三方面进行打分评定,每项各打3分,最低为3分,最高为9分。3～6分可单独行后路手术，≥7

分行单独前路手术。Dai ［20］报告认为此评分系统的可靠程度较高。最近又有文章［21］认为此评分系统有助于评估胸腰椎骨折的急性不稳定性，有助于胸腰椎骨折的治疗选择。但是此评分系统只是用于已经决定手术治疗的不稳定骨折，最初只是用于爆裂性骨折后路短节段固定失败的预测。两篇文章[7,19]都报道此评分系统和临床疗效的预测有出色的一致性，但最近的Scholl［22］等却没有找到任何此评分系统与后路短节段固定疗效的关系。

Vaccaro等［14］认为，影响胸腰椎骨折手术入路选择最重要的两个因素是TLICS 三大因素中的椎体后方韧带复合结构的完整性及神经系统功能状态。其基本原则是：对有不完全神经功能损伤且影像学检查证实压迫来自椎管前方者，通常需要前路减压；对有椎体后方韧带复合结构破坏者，通常需要后路手术；对两种损伤均存在者通常需要前后路联合。

虽然最新研究[23,24,25]对该系统表示肯定。但需要强调的是：TLISS分类法仍然处于验证阶段，在被世界性接纳之前，需要严格的前瞻性多中心研究加以佐证[26,27]。（三）椎体增强术的选择

经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PV或PVP)和经皮球囊扩张椎