PDCA循环在门诊电子病历质量管理中的应用

PDCA循环在门诊电子病历质量管理中的应用
发表时间：2019-12-04T17:27:18.860Z 来源：《医药前沿》2019年31期作者：周香君[导读] 现代电子化设备特别是智能手机的普及，为医生使用电子化病历奠定了基础，特别是年纪大的医生，他们有能力开展门诊病历电子化工作。

（苏州工业园区星海医院江苏苏州 215000）【摘要】目的：提高医院门诊电子病历的书写率及书写质量。

方法：用鱼骨图的方法对项目推进进行分析准备，用PDCA质量循环方法进行质控，对2018年医院门诊电子病历项目的推进，从书写率和书写质量两个方面进行质控。

结果：电子病历的使用提高了医生的病历书写质量，规范诊疗行为，提高了医生的诊疗效率。

结论：PDCA循环有利于门诊电子病历管理。

【关键词】门诊；电子病历；质量管理【中图分类号】R197.323 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）31-0225-02 门诊电子病历是门诊病历的一种电子化记录形式，是指医疗机构用信息化手段，将门诊的病情、临床诊断和指导干预过程按照统一的规范和编码记录下来，这种电子化的记录［1］，是医院医疗信息系统的核心，它不仅能实现病历及诊疗信息的储存、管理、传输和重视，还能在一定的规范下进行分享。

随着医院信息化的进程以及上级卫生行政部门对我院的绩效考核的标准，根据《电子病历基本规范（试行）》的要求，我院门诊电子病历实施逐步开展，现将过程分享：自2018年起，我院对门诊电子病历实施PDCA循环管理，通过计划（Play）—执行（do）—检查（check）—处理（action）四个步骤［2］的不断循环实施门诊电子病历质量管理。

1.计划
1.1 成立组织
医院质量管理委员会对全面推行门诊电子病历所涉及的问题进行管理。

负责医疗的分管院长主持工作，全过程全范围监督指导；医务科做好病历质量管理、临床与信息沟通、法律指导等工作；门诊办负责门急诊流程制定及协调；信息科负责系统保障及系统操作培训。

1.2 完善系统设备配置门诊办联系设备科为门诊诊室配备打印机，信息科和软件公司做好门诊电子病历系统的使用保障工作。

1.3 分析困难
综合分析困难一是医生使用门诊电子病历意愿较弱；二是硬件软件保障到位。

1.4制定进度目标及实施方案门诊电子病历推广进度目标
1.5 制定考核方案
医院绩效考核办法中制定考核标准，一份合格的门诊电子病历核算一个工作量；对书写合格率前三位的科室给予经济奖励，书写合格率低于医院平均水平的，取消评优资格。

2.执行
2.1 安排各科工作任务由医务科牵头明确相关科室的任务，医务科协调组织，信息科全权配合，临床科室具体执行。

首先安排门诊量较少的科室如五官科、中医科等进行试行，然后再全面推行[3]。

2.2 学习培训及亮点推广
医务科组织信息科工程师对医务人员进行门诊电子病历使用说明培训，医生全院性学习，从接诊病历到开具检验检查申请，引用HIS系统结果、处方到门诊病历中，节约时间；医务科动员临床科室整理科室及个人病历模板信息，科室模板根据病种安排专人维护；针对工作中反映出个性问题的，医务科与当事医生个别交流个别辅导，科室如有共性问题的，医务科请工程师到临床科室一起讨论解决。

运行一段时间后发现皮肤科不仅书写合格率高，而且医生门诊量不减，病人满意率、医生工作效率都很高，说明门诊电子病历的使用给门诊科室带来了方便，医院会议上请皮肤科主任分享了使用过程经验，通过经验分享方便其他科室借鉴。

3.检查
医疗质量管理委员会质控小组定期对电子病历的书写率进行统计分析，根据门诊病历书写规范[4]，制定门诊病历质量评价表，对书写质量进行质控[5]，医教科将结果反馈到各科室。

2018年门诊电子病历书写率汇总。