关节痛临床鉴别(图)精品PPT课件
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对称性或非对称性？大关节或小关节？多关节或单关节？是否牵 扯到脊柱中轴？
1）多关节受累：
RA：侵犯任何动关节，最多为手腕，MCP，PIP等小关节，对称性， 除颈1－2（寰枢椎）外很少侵犯脊柱。
自身免疫性疾病：都有关节受累的表现（大小关节均可）除进行性系 统性硬化症（PSS）外多为非侵蚀性，非畸形性。
JRA（幼年型类风湿关节炎）：Still病与少关节炎型：均以单关节或少关 节受累起病。
肠病性关节炎：大部分累及单关节或少关节，以膝关节最为多见。
感染性关节炎：（非淋球菌关节炎，结核性、霉菌性或支原体性关 节炎）：单关节或少关节。
3）中轴脊柱受累的关节病：
AS：腰痛和僵硬，并有不活动加重及活动后减轻的特点；后期呈完 全性强直，一般没有跳跃领域。
原发性OA：全身大小关节，更多DIP、第一腕掌关节，第一跖趾关节 及一侧或双侧的膝、髋关节。
2）单关节或少关节受累：
痛风（gout）：典型的首次发作是单关节（偶尔为少关节――少于 四个），并有侵犯下肢关节（跗，踝，膝）的倾向，75％以上患 者第一跖趾关节剧痛，关节周围肿胀及红斑（拇指呈暗红色）。
RA的关节外表现之一为类风 湿血管炎，由于淋巴细胞浸润、 内膜增生和纤维化缺血性或血栓 性病变，常出现在HLA-DR4 （+）、RF高滴度的病人，皮肤 血管炎常表现为雷诺现象及溃疡、 坏死。
关节痛的鉴别诊断
询问病史
• 全身性或是局限性问题? • 什么关节和什么结构受累？ • 关节受累以什么形式和什么规律出现？ • 关节炎症发展速度的快慢及严重性 • 自限性：每次发作时间的长短 • 游走性：受累关节已平稳突然有另一正常关节发
作 • 进行性（附加性）：某一关节还在受累时另又有
关节出现病理变化。
（7）关节病起病年龄，性别及过去史、遗传史
RA：30－50岁的中年人，男：女＝1：3－4 AS：起病于青年人，多发于男性 颞动脉炎、假性痛风：50岁以后 痛风：35岁以上，95％为男性 SLE：男：女＝1：9，几乎均发生在生育年龄妇女 化脓性关节炎：多为幼儿或老人，并常伴有严重疾病或用过皮质激素及免疫
血清阴性脊柱关节病（瑞特综合征，牛皮癣关节炎，肠病性关节炎） ，单侧不对称的骶髂关节炎；少数可发展为脊柱炎；呈跳跃性区域受 累，表现为不完全的非对称性强直。
感染性：POTT（脊柱结核病）：胸椎下段和腰椎。
（5）疼痛是否影响关节的附属结构（肌腱、韧带、滑囊）
RA：“腘窝囊肿（Baker囊肿）” ，“假性血栓性静脉炎” AS：附着点炎（踝及跟部肌腱受累） 痛风（gout）：单侧肩的腱炎 PsA：腊肠指（屈肌腱与关节同时受累） 淋球菌－皮肌炎综合征（淋病奈瑟菌感染），腱炎常见 结核引起腱炎
（一）关节痛
（1）起病特点与发展过程:
RA：起病缓慢与迅速畸形的恶性进展均为少数； 大部分处于亚急性状态
原发性OA：隐袭起病、缓慢进展 痛风（gout）：起病急骤，关节肿痛24hrs达高峰
（2）持续时间与演变：
RA：关节晨僵，肿痛时间至少6周，随后出现程度不同的关节损伤； 轻者滑膜肥厚；重者关节畸形强直。
远端指间关节 屈曲，近端指间关 节过伸（由于手指 肌腱受损拉扯）。
晚期RA手纽扣花畸形
近端指间关节屈曲远端 指间关节过伸（由于 手指肌腱受损拉扯）
RA足部受损常见，甚至可早 于手和腕的病变，并可单独出现， 跖趾关节（MTP）的滑膜炎最 常见，MTP的肿胀、半脱位造 成足趾两侧挤压痛、跖骨头半脱 位至拇趾外翻。
原发性OA：初期可能无症状或仅有轻微不适感；不知不觉中产生粗 大骨性结节或者畸形，此时关节痛可能加重，也可能无改变。
痛风（gout）：多于2周以内发作关节完全可以恢复正常；也可能在 数月，数年后间歇发作，越来越频繁，症状越来越重，大多病例侵犯 的关节越来越多，最终成为永久性慢性痛风性关节炎，晚期可导致关 节畸形和病残。
出现晨僵是由于在睡眠或活动减少时，受累关节周围组织渗液或充血水 肿，引起关节周围肌肉组织紧张，而致关节肿痛或僵硬不适。随着肌肉的收 缩，渗液被淋巴管和小静脉所吸收，晨僵便随之缓解。
RA：一般在1hr以上，甚至4hrs或更长 OA：几分钟或几秒 ReA（反应性关节炎）：微乎其微
典型RA手的PIP梭形肿胀（滑膜炎）
抑制剂，也可发生在RA或其他慢性风湿病的基础上 病史：痢疾、肠炎、银屑病、性病、尿道炎、虹膜炎、结膜炎、病毒性乙型
肝炎 遗传背景： HLA-DR4(RA)
HLeabharlann BaiduA-B27(AS)
HLA-B5(Bechet’s)
（二）晨僵
对判断关节炎、肌炎、滑囊炎价值较大，并可估量炎症的活动性，严重 性，要同时注意晨僵的强度及时间的长短。晨起病变关节在静止不动后出现 较长时间僵硬，如胶着样，在适当活动后逐渐减轻称为晨僵。
RA典型的早期症状是： 近端指间关节（PIP）因
肿胀（滑膜炎）产生的梭形外 观（黄色箭头所示），常伴有 掌指关节（MCP）对称形肿胀， 远端指间关节（DIP）很少受 累（白色箭头所示）。
晚期RA手“之” 字变形
此图显示RA手的MCP的尺侧偏斜并 梭形肿大PIP、MCP、腕三组关节的同时 病变。
晚期RA手天鹅颈畸形
（6）疼痛是否伴随全身其他部位的症状
OA：一般无全身症状 RA：除关节症状外，还有发热，乏力，肌肉等附属器官的损伤（大小鱼际、
骨间肌萎缩） PM/DM：颈肌，肩带肌，髋带肌的疼痛，无力与萎缩 纤维性肌痛综合征（FS）：全身性疼痛，压痛点及压抑 SLE：皮疹，红斑，脱发和粘膜病变 SS：口干，眼干 SSc：皮肤的水肿和硬化 Bechet（BD白塞病）：口腔溃疡，阴部溃疡及下肢结节红斑 PsA：特有的银屑样皮疹 Reiter（反应性关节炎）：尿道炎开始，继而虹膜炎和结膜炎等眼部表现 肠病性关节炎：常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病
反应性关节炎（ReA）：无论症状持续长短，最终完全恢复，一般无 关节和骨质破坏，不留后遗症。
（3）痛的性质及与活动的关系：
RA：疼痛一般尚可忍受，呈四肢关节游走性发作，有时活动后症状 减轻。
原发性OA：疼痛轻，多于活动（久站、走路多）后疼痛加剧。 痛风（gout）：疼痛剧烈难忍。
（4）痛的部位：
1）多关节受累：
RA：侵犯任何动关节，最多为手腕，MCP，PIP等小关节，对称性， 除颈1－2（寰枢椎）外很少侵犯脊柱。
自身免疫性疾病：都有关节受累的表现（大小关节均可）除进行性系 统性硬化症（PSS）外多为非侵蚀性，非畸形性。
JRA（幼年型类风湿关节炎）：Still病与少关节炎型：均以单关节或少关 节受累起病。
肠病性关节炎：大部分累及单关节或少关节，以膝关节最为多见。
感染性关节炎：（非淋球菌关节炎，结核性、霉菌性或支原体性关 节炎）：单关节或少关节。
3）中轴脊柱受累的关节病：
AS：腰痛和僵硬，并有不活动加重及活动后减轻的特点；后期呈完 全性强直，一般没有跳跃领域。
原发性OA：全身大小关节，更多DIP、第一腕掌关节，第一跖趾关节 及一侧或双侧的膝、髋关节。
2）单关节或少关节受累：
痛风（gout）：典型的首次发作是单关节（偶尔为少关节――少于 四个），并有侵犯下肢关节（跗，踝，膝）的倾向，75％以上患 者第一跖趾关节剧痛，关节周围肿胀及红斑（拇指呈暗红色）。
RA的关节外表现之一为类风 湿血管炎，由于淋巴细胞浸润、 内膜增生和纤维化缺血性或血栓 性病变，常出现在HLA-DR4 （+）、RF高滴度的病人，皮肤 血管炎常表现为雷诺现象及溃疡、 坏死。
关节痛的鉴别诊断
询问病史
• 全身性或是局限性问题? • 什么关节和什么结构受累？ • 关节受累以什么形式和什么规律出现？ • 关节炎症发展速度的快慢及严重性 • 自限性：每次发作时间的长短 • 游走性：受累关节已平稳突然有另一正常关节发
作 • 进行性（附加性）：某一关节还在受累时另又有
关节出现病理变化。
（7）关节病起病年龄，性别及过去史、遗传史
RA：30－50岁的中年人，男：女＝1：3－4 AS：起病于青年人，多发于男性 颞动脉炎、假性痛风：50岁以后 痛风：35岁以上，95％为男性 SLE：男：女＝1：9，几乎均发生在生育年龄妇女 化脓性关节炎：多为幼儿或老人，并常伴有严重疾病或用过皮质激素及免疫
血清阴性脊柱关节病（瑞特综合征，牛皮癣关节炎，肠病性关节炎） ，单侧不对称的骶髂关节炎；少数可发展为脊柱炎；呈跳跃性区域受 累，表现为不完全的非对称性强直。
感染性：POTT（脊柱结核病）：胸椎下段和腰椎。
（5）疼痛是否影响关节的附属结构（肌腱、韧带、滑囊）
RA：“腘窝囊肿（Baker囊肿）” ，“假性血栓性静脉炎” AS：附着点炎（踝及跟部肌腱受累） 痛风（gout）：单侧肩的腱炎 PsA：腊肠指（屈肌腱与关节同时受累） 淋球菌－皮肌炎综合征（淋病奈瑟菌感染），腱炎常见 结核引起腱炎
（一）关节痛
（1）起病特点与发展过程:
RA：起病缓慢与迅速畸形的恶性进展均为少数； 大部分处于亚急性状态
原发性OA：隐袭起病、缓慢进展 痛风（gout）：起病急骤，关节肿痛24hrs达高峰
（2）持续时间与演变：
RA：关节晨僵，肿痛时间至少6周，随后出现程度不同的关节损伤； 轻者滑膜肥厚；重者关节畸形强直。
远端指间关节 屈曲，近端指间关 节过伸（由于手指 肌腱受损拉扯）。
晚期RA手纽扣花畸形
近端指间关节屈曲远端 指间关节过伸（由于 手指肌腱受损拉扯）
RA足部受损常见，甚至可早 于手和腕的病变，并可单独出现， 跖趾关节（MTP）的滑膜炎最 常见，MTP的肿胀、半脱位造 成足趾两侧挤压痛、跖骨头半脱 位至拇趾外翻。
原发性OA：初期可能无症状或仅有轻微不适感；不知不觉中产生粗 大骨性结节或者畸形，此时关节痛可能加重，也可能无改变。
痛风（gout）：多于2周以内发作关节完全可以恢复正常；也可能在 数月，数年后间歇发作，越来越频繁，症状越来越重，大多病例侵犯 的关节越来越多，最终成为永久性慢性痛风性关节炎，晚期可导致关 节畸形和病残。
出现晨僵是由于在睡眠或活动减少时，受累关节周围组织渗液或充血水 肿，引起关节周围肌肉组织紧张，而致关节肿痛或僵硬不适。随着肌肉的收 缩，渗液被淋巴管和小静脉所吸收，晨僵便随之缓解。
RA：一般在1hr以上，甚至4hrs或更长 OA：几分钟或几秒 ReA（反应性关节炎）：微乎其微
典型RA手的PIP梭形肿胀（滑膜炎）
抑制剂，也可发生在RA或其他慢性风湿病的基础上 病史：痢疾、肠炎、银屑病、性病、尿道炎、虹膜炎、结膜炎、病毒性乙型
肝炎 遗传背景： HLA-DR4(RA)
HLeabharlann BaiduA-B27(AS)
HLA-B5(Bechet’s)
（二）晨僵
对判断关节炎、肌炎、滑囊炎价值较大，并可估量炎症的活动性，严重 性，要同时注意晨僵的强度及时间的长短。晨起病变关节在静止不动后出现 较长时间僵硬，如胶着样，在适当活动后逐渐减轻称为晨僵。
RA典型的早期症状是： 近端指间关节（PIP）因
肿胀（滑膜炎）产生的梭形外 观（黄色箭头所示），常伴有 掌指关节（MCP）对称形肿胀， 远端指间关节（DIP）很少受 累（白色箭头所示）。
晚期RA手“之” 字变形
此图显示RA手的MCP的尺侧偏斜并 梭形肿大PIP、MCP、腕三组关节的同时 病变。
晚期RA手天鹅颈畸形
（6）疼痛是否伴随全身其他部位的症状
OA：一般无全身症状 RA：除关节症状外，还有发热，乏力，肌肉等附属器官的损伤（大小鱼际、
骨间肌萎缩） PM/DM：颈肌，肩带肌，髋带肌的疼痛，无力与萎缩 纤维性肌痛综合征（FS）：全身性疼痛，压痛点及压抑 SLE：皮疹，红斑，脱发和粘膜病变 SS：口干，眼干 SSc：皮肤的水肿和硬化 Bechet（BD白塞病）：口腔溃疡，阴部溃疡及下肢结节红斑 PsA：特有的银屑样皮疹 Reiter（反应性关节炎）：尿道炎开始，继而虹膜炎和结膜炎等眼部表现 肠病性关节炎：常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病
反应性关节炎（ReA）：无论症状持续长短，最终完全恢复，一般无 关节和骨质破坏，不留后遗症。
（3）痛的性质及与活动的关系：
RA：疼痛一般尚可忍受，呈四肢关节游走性发作，有时活动后症状 减轻。
原发性OA：疼痛轻，多于活动（久站、走路多）后疼痛加剧。 痛风（gout）：疼痛剧烈难忍。
（4）痛的部位：