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机械通气指南解读（部 分）
兰溪市中医院急诊ICU 张卫军
.
1
一、危重症患者人工气道的选择及管 理
人工气道——为保证气道通畅而在生理 气道与其他气源之间建立的连接
分类：
– 上人工气道：
口咽气道 鼻咽气道
– 下人工气道
气管插管 气管切开
.
2
.
3
目的：
–保持患者气道的通畅 –呼吸道分泌物的清除 –进行机械通气
.
29
通气治疗的实施最主要是要根据病人病 理生理基础和临床具体情况,正确选择和 调整通气机参数和通气模式.
通气机参数的调整应该以明确的治疗终 点作为指导.
.
30
通气参数设置的一般原则
维持有效的肺泡通气 改善V/Q及氧合 尽量减少副作用
.
31
通气参数设置的一般原则
通气参数调节的重要依据是临床情况 （包括基础疾病、病人情况、个体状况、 初始通气后的反应及其并发症）和动脉 血气检查结果。
能增加气道阻力，死腔容积及吸气做功，
–不推荐在慢性呼衰患者尤其是撤机困难因素 的患者应用
.
24
推荐意见5：
机械通气时应在管路中常规应用气道湿 化装置,但不推荐在吸痰前常规进行气道 内生理盐水湿化(C级)
.
25
6个临床试验表明
吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化可使 患者的血氧在吸痰后短期内显著下降， 因此在存在肺部感染的患者不推荐常规 应用
气道压对套囊最小封闭压的影响
–Guyton所做的一项15例病人的前瞻临床试验 表明即使正确充盈套囊，如果气道峰压过高 仍可造成气道粘膜缺血性损伤
.
16
保持合适的位置
.
17
.
18
推荐意见3
有人工气道的患者应常规进行气囊压力 监测（ C级）
.
19
持续声门下吸引
.
20
.
21
推荐意见4
有人工气道的患者条件允许时应进行持 续声门下吸引(B级)
.
37
通气机常规参数的设置
有效潮气量与有效每分通气量更有意义 选择潮气量设置时应避免肺泡过度膨胀 Ppeak<40cmH2O，Pplat<30-35cmH2O.
.
35
通气机常规参数的设置
呼吸频率: 成人一般为12~20次/分 不同病因可有所不同
.
36
呼吸频率
应用辅助控制模式时预设的呼吸频率根 据通气模式、死腔/潮气量比、 代谢率、 目标PCO2水平及自主呼吸强度等决定. 对吸、呼气时间的影响:呼吸频率主要影 响呼气时间.
.
22
气道的湿化：37摄氏度，相对湿度100%
主动湿化：呼吸机管路内应用加热湿化 器进行呼吸气体的加温加湿（包括不含 加热导线，含吸气管路加热导线，含吸 气呼气双管路加热导线）
被动湿化：应用人工鼻（热湿交换器型） 吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入 气体的加温加湿。
.
23
人工鼻
与加热型湿化器相比不增加堵管发生率， 并可保持远端呼吸机管路的清洁，
应用指征取决于：
–呼吸功能状况 –循环功能状况 –中枢神经系统功能状况
.
4
1、建立人工气道
经口气管插管 经鼻气管插管 困难插管术
–逆行气管插管术 – 纤支镜引导的气管插管术 – 喉罩通气
.
5
气管插管适应征
①严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需 较长时间机械通气，又不考虑气管切开
②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物 或出血，有误吸危险
2、气管切开的选择
存在争议！
1989年美国胸科医师协会建议（专家意见）：
– 10天以内者优先选择气管插管 – >21天者则优先选择气管切开术 – 10-21天者则应每天评估
“早期”切开 2周内可考虑气管切开
– 减少机械通气天数和ICU住院天数 – 减少呼吸机相关性肺炎的发生率 – 改善预后
Michael Z, Rolando B. Tracheostomy in the critically ill patient:who, when, and how?. Clin Pulm Med .2006,13: 111–120.
.
9
逆行气管插管术
适应征：
– 因上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法完成经口或鼻气管 插管
禁忌征：
–①甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等 –②无法张口 –③穿刺点肿瘤或感染 –④严重凝血功能障碍 –⑤不合作者
.
10
.
11
指南推荐意见1
机械通气患者建立人工气道可首选经口 气管插管（ D级）
.
12
③下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能 力较差
④存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道 瘘等严重影响正常呼吸
⑤患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气 道进行机械通气
.
6
经口气管插管 禁忌征或相对禁忌征
张口困难或口腔空间小，无法经口插管
无法后仰（如疑有颈椎骨折）
.
7百度文库
经鼻气管插管 禁忌征或相对禁忌征
.
26
管路的更换
Fink的一项研究表明呼吸机管路7天更换 一次并不增加呼吸机相关肺炎的发生率， 并可降低费用（22）
另有两项临床研究也得出类似的结论
(23,24)
.
27
推荐意见6
呼吸机管路可以每周更换一次，若有污 染应及时更换，管路中冷凝水应及时清 除（B级 ）
.
28
二、呼吸机通气参数的调节
.
32
.
33
通气机常规参数的设置
潮气量和每分通气量: 定容型:潮气量的选择应确保足够的气体 交换及病人的舒适性,并结合呼吸系统的 顺应性、阻力进行调整.一般为5～ 12ml/kg，每分通气量在6～10L/min. 定压型:实际输送的潮气量取决于预设压 力水平,气道阻力,肺内顺应性
.
34
潮气量和每分通气量
.
13
推荐意见2
短期内不能撤除人工气道的患者应尽早 行气管切开（ C级 ）
.
14
人工气道的管理
一、及时评估气道内是否有分泌物集聚，并 通过正确方式的气道吸引，确保分泌物的充 分引流。
二 、维持正确的气囊内压（ 25cmH2O30cmH2O）
.
15
维持合适的压力
最小闭合压
Granja在一项95人的前瞻临床试验：每 天3次监测套囊压可预防气道粘膜缺血性 损伤和气管狭窄
紧急抢救，特别是院前急救 严重鼻或颌面骨折 凝血功能障碍 鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、
囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等 颅底骨折
.
8
指南提到：
若患者短期内能脱离呼吸机者，应优先 选择经口气管插管
在经鼻气管插管技术操作熟练的单位， 或者患者不适于经口气管插管时，仍可 以考虑先行经鼻气管插管
兰溪市中医院急诊ICU 张卫军
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1
一、危重症患者人工气道的选择及管 理
人工气道——为保证气道通畅而在生理 气道与其他气源之间建立的连接
分类：
– 上人工气道：
口咽气道 鼻咽气道
– 下人工气道
气管插管 气管切开
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2
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3
目的：
–保持患者气道的通畅 –呼吸道分泌物的清除 –进行机械通气
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通气治疗的实施最主要是要根据病人病 理生理基础和临床具体情况,正确选择和 调整通气机参数和通气模式.
通气机参数的调整应该以明确的治疗终 点作为指导.
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30
通气参数设置的一般原则
维持有效的肺泡通气 改善V/Q及氧合 尽量减少副作用
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通气参数设置的一般原则
通气参数调节的重要依据是临床情况 （包括基础疾病、病人情况、个体状况、 初始通气后的反应及其并发症）和动脉 血气检查结果。
能增加气道阻力，死腔容积及吸气做功，
–不推荐在慢性呼衰患者尤其是撤机困难因素 的患者应用
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24
推荐意见5：
机械通气时应在管路中常规应用气道湿 化装置,但不推荐在吸痰前常规进行气道 内生理盐水湿化(C级)
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25
6个临床试验表明
吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化可使 患者的血氧在吸痰后短期内显著下降， 因此在存在肺部感染的患者不推荐常规 应用
气道压对套囊最小封闭压的影响
–Guyton所做的一项15例病人的前瞻临床试验 表明即使正确充盈套囊，如果气道峰压过高 仍可造成气道粘膜缺血性损伤
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16
保持合适的位置
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推荐意见3
有人工气道的患者应常规进行气囊压力 监测（ C级）
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持续声门下吸引
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20
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21
推荐意见4
有人工气道的患者条件允许时应进行持 续声门下吸引(B级)
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37
通气机常规参数的设置
有效潮气量与有效每分通气量更有意义 选择潮气量设置时应避免肺泡过度膨胀 Ppeak<40cmH2O，Pplat<30-35cmH2O.
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35
通气机常规参数的设置
呼吸频率: 成人一般为12~20次/分 不同病因可有所不同
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36
呼吸频率
应用辅助控制模式时预设的呼吸频率根 据通气模式、死腔/潮气量比、 代谢率、 目标PCO2水平及自主呼吸强度等决定. 对吸、呼气时间的影响:呼吸频率主要影 响呼气时间.
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22
气道的湿化：37摄氏度，相对湿度100%
主动湿化：呼吸机管路内应用加热湿化 器进行呼吸气体的加温加湿（包括不含 加热导线，含吸气管路加热导线，含吸 气呼气双管路加热导线）
被动湿化：应用人工鼻（热湿交换器型） 吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入 气体的加温加湿。
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23
人工鼻
与加热型湿化器相比不增加堵管发生率， 并可保持远端呼吸机管路的清洁，
应用指征取决于：
–呼吸功能状况 –循环功能状况 –中枢神经系统功能状况
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4
1、建立人工气道
经口气管插管 经鼻气管插管 困难插管术
–逆行气管插管术 – 纤支镜引导的气管插管术 – 喉罩通气
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5
气管插管适应征
①严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需 较长时间机械通气，又不考虑气管切开
②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物 或出血，有误吸危险
2、气管切开的选择
存在争议！
1989年美国胸科医师协会建议（专家意见）：
– 10天以内者优先选择气管插管 – >21天者则优先选择气管切开术 – 10-21天者则应每天评估
“早期”切开 2周内可考虑气管切开
– 减少机械通气天数和ICU住院天数 – 减少呼吸机相关性肺炎的发生率 – 改善预后
Michael Z, Rolando B. Tracheostomy in the critically ill patient:who, when, and how?. Clin Pulm Med .2006,13: 111–120.
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9
逆行气管插管术
适应征：
– 因上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法完成经口或鼻气管 插管
禁忌征：
–①甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等 –②无法张口 –③穿刺点肿瘤或感染 –④严重凝血功能障碍 –⑤不合作者
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指南推荐意见1
机械通气患者建立人工气道可首选经口 气管插管（ D级）
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12
③下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能 力较差
④存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道 瘘等严重影响正常呼吸
⑤患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气 道进行机械通气
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经口气管插管 禁忌征或相对禁忌征
张口困难或口腔空间小，无法经口插管
无法后仰（如疑有颈椎骨折）
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7百度文库
经鼻气管插管 禁忌征或相对禁忌征
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26
管路的更换
Fink的一项研究表明呼吸机管路7天更换 一次并不增加呼吸机相关肺炎的发生率， 并可降低费用（22）
另有两项临床研究也得出类似的结论
(23,24)
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推荐意见6
呼吸机管路可以每周更换一次，若有污 染应及时更换，管路中冷凝水应及时清 除（B级 ）
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二、呼吸机通气参数的调节
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32
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33
通气机常规参数的设置
潮气量和每分通气量: 定容型:潮气量的选择应确保足够的气体 交换及病人的舒适性,并结合呼吸系统的 顺应性、阻力进行调整.一般为5～ 12ml/kg，每分通气量在6～10L/min. 定压型:实际输送的潮气量取决于预设压 力水平,气道阻力,肺内顺应性
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潮气量和每分通气量
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推荐意见2
短期内不能撤除人工气道的患者应尽早 行气管切开（ C级 ）
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14
人工气道的管理
一、及时评估气道内是否有分泌物集聚，并 通过正确方式的气道吸引，确保分泌物的充 分引流。
二 、维持正确的气囊内压（ 25cmH2O30cmH2O）
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15
维持合适的压力
最小闭合压
Granja在一项95人的前瞻临床试验：每 天3次监测套囊压可预防气道粘膜缺血性 损伤和气管狭窄
紧急抢救，特别是院前急救 严重鼻或颌面骨折 凝血功能障碍 鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、
囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等 颅底骨折
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8
指南提到：
若患者短期内能脱离呼吸机者，应优先 选择经口气管插管
在经鼻气管插管技术操作熟练的单位， 或者患者不适于经口气管插管时，仍可 以考虑先行经鼻气管插管