中国食品药品检定研究院

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检验申请表
Web申报校验码： R-NIFDC-SOP-HZ-M-0101-01 版本05

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样
品
信
息

类别：□药品 □药包材 □药用辅料 □医疗器械 □保健食品 □化妆品 □食品 □实验动物 □毒菌种 □细胞 □环境设施 □其他
样品中文名称 商品名
样品外文名称 生产国/产地
批准文号 批 数 样品类别
剂型/型号 包装规格 样品性状
规 格 包装材料 保存条件
□批号 □编号
样品数量 有效期至 生产(加工)日期 □保质期 □限制使用日期 抽样单编号

动物/细胞/菌种/毒种另需填写以下信息：
动物品系 动物年龄 动物等级
□菌号 □代次 样品状态 样品来源
环境设施检验另需填写以下信息：
环境设施类别：□实验动物 □医疗器械 饲养动物种类
环境设施功能 环境条件分类 环境设施面积

申
请
检
验
信
息

□检验项目
□认可项目
检验依据 检验目的 其他事项

□全检
□部分检验
□单项检验内容:

□认可项目内容：

□注册检验 受理号 申请人
申请编号

□监督检验 □评价性抽验 □专项监督 □跟踪抽验 □其他

□进口检验 注册证号 批件号 报验总量 金额（币种） 合同号 口岸
通关局
收货单位
□委托检验 □涉案委托 □实验室认证 □其他

合同编号：
所附资料：
□委托函 □法人营业执照 □介绍信 □生产许可证 □生产批文 □质量标准 □出厂检验报告 □技术资料目录
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单
位
信
息

委托单位 名称 地址 邮编
联系人 手机 固定电话 传真

生产单位 单位及部门 地址 邮编
联系人 手机 固定电话 传真

□供样单位
□抽样单位

单位及部门

地址 邮编
联系人 手机 固定电话 传真

被抽样单位
单位及部门
地址 邮编
联系人 手机 固定电话 传真
被抽样单位属性：□生产单位 □经营单位 □医疗机构 □其他：

付款单位 单位及部门 地址 邮编
联系人 手机 固定电话 传真
报告发送方式：邮寄□ 自取□ 邮寄地址：
委托人签字及委托单位公章： 申请日期：

备
注

检
验
任
务
合
同
评
审

检验科室意见：（检验时限 工作日）

签字： 日期：
所级业务主管部门意见：

签字： 日期：
综合业务处意见：

签字： 日期：
注：1.客户负责填写除“检验任务合同评审”项目栏以外的内容，填写内容应完整、真实、清晰，且与报送样品及资料信息一致。
无需填写的项目请以“/”或“无”表示，不得出现空白栏/项。
2.递交申请时，若填写内容有误或需变更的，允许客户在原检验申请表上变更，但需签字确认。
3.自承检方形式审核后予以受理登记，并于5个工作日内完成技术审核，技术审核通过后，即视作合同生效。
4.因客户原因致使检验中断，费用按实际完成的项目结算。
5.未经客户允许，承检方不得将客户的有关信息泄露给第三方。
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